Los límites de la eficacia en psicoterapia

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Un tema tan apasionante como controversial dentro del campo de las terapias cognitivo- conductuales es la cuestión de la eficacia y la efectividad de los protocolos y manuales que aplicamos diariamente con nuestros consultantes. La finalidad de este artículo es poder reflexionar acerca de los límites y dificultades que conllevan la aplicación de los manuales estandarizados (construidos en ambientes de investigación) en el ambiente de la clínica en el campo de la psicoterapia.

Ahora bien, ¿qué son la eficacia y la efectividad? Suele entenderse por eficacia a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psicológicos en una dirección deseada, siendo los mismos superiores al no tratamiento, a tratamientos alternativos o bien a un placebo, mayormente mensurables en contextos de investigación (Bados López, A. et.al; 2002). La efectividad, por su parte, tiene que ver con el grado de satisfacción y éxito terapéutico en el ámbito clínico real con respecto a la implementación de un tratamiento determinado, es decir, que el mismo sea viable, generalizable y eficiente. Esto dispara una serie de preguntas: los tratamientos y protocolos eficaces ¿son trasladables al ámbito clínico real de manera directa? ¿Cómo se compone la muestra sobre la que se aplicó el tratamiento eficaz? ¿Qué frecuencia de sesiones tuvo la implementación de este? ¿Influyó el grado de expertise del terapeuta? Son varias las reservas que surgen respecto de la homologación directa en el ámbito clínico real de los resultados obtenidos en un contexto de laboratorio.

Asimismo, muchas veces se sabe que las terapias funcionan, pero no se sabe por qué, es decir, no se sabe cuáles fueron los principios activos. Los principios activos, concepto tomado de la medicina y específicamente de la farmacología, hace referencia a cuáles son los componentes concretos que producen el cambio deseado dentro de un paquete de tratamiento (Fernández Rodríguez, C; Amigo Vázquez, I; Pérez Álvarez, M; 1994). Suponga que se está trabajando con un paciente que sufre de ansiedad social, y en la terapia se realizan role-plays en sesión; luego se discuten verbalmente las actuaciones y se debaten con el paciente algunas creencias disfuncionales respecto de la ansiedad; y posteriormente se le indica que realice exposiciones en vivo, por ejemplo, pedir direcciones de calles en la vía pública. Luego de un tiempo, el paciente mejora, se anima a realizar conductas que antes evitaba y sus creencias sobre su desempeño han mejorado sustancialmente. ¿A qué deberíamos achacar la mejoría? ¿Al role-play en sesión? ¿Al cambio en sus pensamientos? ¿O a la exposición en vivo? ¿O, quizás, a una compleja interrelación entre las 3 variables? 

En este sentido, un ejemplo más concreto de esto puede verse en una serie de estudios citados por Vicente Caballo (1993) respecto del entrenamiento en habilidades sociales (EHS). El autor comenta que en diversos estudios sobre EHS, uno de los componentes del tratamiento variaba en su eficacia según la población bajo análisis. Concretamente, el componente “modelado” (el aprendizaje de conductas a través de la observación de un modelo que las ejecuta de manera competente) tenía una eficacia diferencial según se aplicase en estudiantes universitarios o en pacientes psiquiátricos. Mientras que en los primeros no aumentaba en casi nada la eficacia de los otros procedimientos del protocolo (ensayo conductual y retroalimentación), en los segundos tenía una influencia dramática. Probablemente, esta diferencia estuviera relacionada con los diferentes niveles de funcionamiento en ambas poblaciones:

“Los estudiantes universitarios pueden poseer las habilidades necesarias para considerar varias alternativas de respuesta en una situación determinada. De esta manera, el ensayo de conducta y el aleccionamiento pueden ser todo lo necesario para producir cambios conductuales. Los pacientes psiquiátricos (cuyos repertorios de conducta se encuentran probablemente desarrollados o han sido colocados en una extinción institucional) pueden no poseer esas habilidades. Por consiguiente, el modelado adquirirá un papel más central” (Heimberg y cols., 1977, p.961).

Es necesario considerar y tener presente que la metodología utilizada en las muestras de investigación presenta características disímiles de lo que suele encontrarse en la práctica clínica real, a saber: hay un férreo recorte de los sujetos en función de la problemática presentada; el motivo de consulta es unívoco, centrándose exclusivamente en las áreas de interés de la investigación; las muestras suelen estar compuestas por sujetos de países industrializados, de clase media, jóvenes y de raza blanca; se excluyen de las muestras a aquellos sujetos que presenten trastornos comórbidos, y los seguimientos de la mayoría de los estudios no llegan al año (Bados López, A. et.al (2002); op.cit). Al no considerar estas variables, podemos caer en la aplicación de protocolos estériles. Si tenemos presente que la mayoría de las muestras en psicología están compuestas por estudiantes universitarios jóvenes de países altamente industrializados y desarrollados, sin trastornos comórbidos ni enfermedades de salud o problemáticas de consumo, no es descabellado suponer que muchos protocolos eficaces terminen siendo inefectivos en la práctica real, debido a su escasa generalización y viabilidad.

Finalmente, además de las consideraciones mencionadas anteriormente respecto de la validez ecológica de las conclusiones conseguidas en ámbitos de investigación, en lo que respecta a la efectividad de un protocolo eficaz, resta considerar si el mismo es viable, generalizable y eficiente. De acuerdo a ciertos estudios (Garfield, 1994), menos del 25% de las personas con algún tipo de problema psicológico recibe terapia psicológica; entre el 25 y 40% de los consultantes no acepta el tratamiento propuesta o no llega a presentarse a la primera sesión, y de aquellos que sí comienzan, entre un 65 a 80% abandona el tratamiento antes de la décima sesión. Esto puede deberse a varios factores, entre ellos el costo económico, la duración propuesta por el terapeuta o la complejidad del tratamiento. Por poner un ejemplo, muchos protocolos de EPR (exposición y prevención de la respuesta) que han demostrado consistentemente ser eficaces para el tratamiento del TOC,han consistido en sesiones de entre 60 a 90 minutos, de varios encuentros por semana. Es difícil imaginar que en la clínica real pueda replicarse dicho encuadre, tanto por una cuestión de disponibilidad de tiempo como de costo económico para el paciente. 

Todo esto, lejos de constituir un llamamiento a abandonar la creación de manuales o la investigación en psicoterapia, implica agudizar nuestro juicio clínico a la hora de aplicar un protocolo en nuestros consultantes de carne y hueso, como así también de evaluar el impacto del mismo, pudiendo flexibilizar y adaptar a las necesidades de los pacientes los procedimientos cognitivos y conductuales. El creciente cuerpo de investigación sobre terapia basada en procesos es un claro ejemplo de la importancia de reconocer las limitaciones mencionadas anteriormente, para así poder continuar diseñando intervenciones basadas en evidencia que sean cada vez más eficaces, como así también efectivas.

Referencias:

• Bados López, A. et.al; (2002). Eficacia y utilidad clínica de la terapia psicológica. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, Vol 2, N°3, pp.477-502.
• Vicente Caballo (1993). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Ed. Siglo XXI Editores.
• Garfield, S.L.(1994). Research on client variables in psychotherapy. En A.E. Bergin y S.L. Garfield (eds). Handbook of psychotherapy and behavior change(4°ed.). Nueva York: Wiley.
• Fernández Rodriguez, C; Amigo Vázquez, I; Pérez Álvarez, M. (1994). El excipiente y los principios activos de la psicoterapia. Análisis y Modificación de Conducta, Vol 20. N° 69, pp. 31-55
• Ferro García, R; Vives Montero, M.C. (2004). Un análisis de los conceptos de efectividad, eficacia y eficiencia en psicología. Panace@, Vol. V, n°16, pp.97-99

Artículo publicado en la pagina de Julián Morales y cedido para su republicación en Psyciencia.