Los tres obstáculos que impiden el progreso de la salud mental

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El pasado 28 de marzo, la Organización de las Naciones Unidas publicó un informe de 22 páginas dirigido a los responsables de las políticas de salud pública y los profesionales de la salud salud mental, en el que se solicita un cambio radical en los paradigmas de atención, especialmente un cambio en el modelo biomédico y neurocentrista reinante. El documento también aborda los tres principales obstaculos que tendrán que afrontar a fin de lograr dicha transformación.

En Psyciencia decidimos compartir estos tres puntos de manera textual para que psicólogos y psiquiatras  puedan conocer de primera mano cuales son estos obstáculos y aporten ideas para mejorar los servicios de salud pública. Si deseas puedes descargar el documento completo en formato PDF.

Predominio del modelo biomédico

El modelo biomédico explica los trastornos mentales a través de aspectos y procesos neurobiológicos, en los que se basa para realizar las intervenciones. Se creía que los argumentos biomédicos, como la expresión “desequilibrio químico”, aproximarían la salud mental a la salud física y a la medicina general y eliminarían progresivamente la estigmatización. Pero no ha sido así y muchos de los conceptos en que se basa el modelo biomédico en el ámbito de la salud mental no han podido ser confirmados por las nuevas investigaciones. Algunos instrumentos de diagnóstico, como la Clasificación Internacional de Enfermedades y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, siguen ampliando los parámetros del diagnóstico individual, a menudo sin ninguna base científica sólida. Algunos críticos advierten de que la proliferación excesiva de categorías diagnósticas invade la experiencia humana hasta tal punto que podría terminar reduciéndose la aceptación de la diversidad humana.

Se debe mantener un buen equilibrio entre el modelo y las intervenciones biomédicos y los psicosociales y huir de la suposición arbitraria de que las intervenciones biomédicas son más eficaces

Sin embargo, el ámbito de la salud mental sigue estando excesivamente medicalizado y el modelo biomédico reduccionista, con el apoyo de la psiquiatría y la industria farmacéutica, domina la práctica clínica, las políticas, los programas de investigación, la educación médica y las inversiones en salud mental en todo el mundo. En los países de ingresos bajos, medios y altos, la mayor parte de las inversiones en salud mental financian de manera desproporcionada los servicios basados en el modelo biomédico de la psiquiatría. Existe además una predilección por los tratamientos de primera línea con medicamentos psicotrópicos a pesar de los indicios cada vez más numerosos de que no son tan eficaces como se creía, tienen efectos secundarios nocivos y, en lo que se refiere a los antidepresivos, sus beneficios en casos de depresión leve y moderada pueden atribuirse a un efecto placebo. Pese a estos riesgos, los medicamentos psicotrópicos se utilizan cada vez más en los países de ingresos altos, medianos y bajos de todo el mundo. Nos han vendido el mito de que la mejor solución a los problemas de salud mental son los fármacos y otras intervenciones biomédicas.

El modelo psicosocial ha surgido como una respuesta con base empírica al paradigma biomédico. Es un modelo que va más allá de los factores biológicos (sin excluirlos) y entiende las experiencias psicológicas y sociales como factores de riesgo que contribuyen a una mala salud mental y como factores positivos que contribuyen al bienestar. Este modelo puede incluir intervenciones cortas y de bajo costo que pueden integrarse en la atención habitual. Si se aplican debidamente, estas intervenciones pueden empoderar a los desfavorecidos, mejorar la crianza de los hijos y otras competencias, dirigirse a los individuos en su contexto, mejorar la calidad de las relaciones y fomentar la autoestima y la dignidad. Para que un sistema de salud mental sea respetuoso con el derecho a la salud, debe mantener un buen equilibrio entre el modelo y las intervenciones biomédicos, por un lado, y los psicosociales, por otro, y huir de la suposición arbitraria de que las intervenciones biomédicas son más eficaces.

Asimetrías de poder

La promoción y la protección de los derechos humanos en el ámbito de la salud mental exigen una redistribución del poder en los aspectos clínico, de investigación y de políticas públicas. El poder de decisión en cuestiones de salud mental se concentra en manos de los adalides del modelo biomédico, en particular la psiquiatría biológica con el apoyo de la industria farmacéutica. Esto atenta contra los principios modernos de atención integral, gobernanza de la salud mental, investigación interdisciplinaria innovadora e independiente y formulación de prioridades basada en los derechos en las políticas de salud mental. Las organizaciones internacionales, en especial la OMS y el Banco Mundial, son también partes interesadas influyentes cuya función y relaciones interaccionan y se superponen con la función de los profesionales psiquiátricos y la industria farmacéutica.

La promoción y la protección de los derechos humanos en el ámbito de la salud mental exigen una redistribución del poder en los aspectos clínico, de investigación y de políticas públicas

En el ámbito clínico, los desequilibrios de poder favorecen el paternalismo e incluso las visiones patriarcales, que dominan la relación entre los profesionales de la psiquiatría y los usuarios de los servicios de salud mental. Esta asimetría desempodera a los usuarios y menoscaba su derecho a tomar decisiones sobre su salud, con lo que se crea un entorno en el que pueden producirse y se producen violaciones de los derechos humanos. Las leyes que permiten a los profesionales psiquiátricos llevar a cabo tratamientos e internamientos forzosos legitiman ese poder y su uso indebido. Este uso indebido de las asimetrías de poder impera, en parte, porque con frecuencia las disposiciones jurídicas obligan a los profesionales y al Estado a adoptar medidas coercitivas.

El sector de los profesionales de la psiquiatría es un actor poderoso en la gobernanza y la promoción de la salud mental. Las estrategias nacionales de salud mental tienden a reflejar los programas biomédicos y a ocultar las opiniones y la participación significativa de la sociedad civil, los usuarios y antiguos usuarios de los servicios de salud mental y los expertos de diversas disciplinas no médicas. En este contexto, el Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación, de 2006, elaborado aplicando las directrices sobre derechos humanos de ese momento, tuvo una enorme influencia en la promulgación de leyes sobre salud mental que permitían “excepciones”. Esas “excepciones” jurídicas normalizaban la coacción en la práctica diaria y facilitaban que se produjeran violaciones de los derechos humanos, por lo que constituye un avance positivo que se estén revisando las leyes y que el Manual se haya retirado oficialmente como consecuencia del marco propiciado por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

El statu quo de la psiquiatría actual, basado en las asimetrías de poder, provoca la desconfianza de muchos usuarios a la vez que daña y pone en riesgo la reputación de la profesión psiquiátrica. Los debates abiertos que se están planteando dentro de la profesión sobre su propio futuro, por ejemplo sobre su papel con respecto a otras partes interesadas, son fundamentales. El Relator Especial acoge con satisfacción y alienta estos debates dentro de la profesión psiquiátrica y con otras partes interesadas, y está convencido de que la búsqueda del consenso y el progreso redundará en beneficio de todos, incluida la psiquiatría. La participación activa de la profesión psiquiátrica y de sus líderes en la transición hacia políticas y servicios de salud mental respetuosos con los derechos es un elemento crucial para el éxito de los cambios positivos en materia de salud mental a escala mundial.

El status quo de la psiquiatría actual, basado en las asimetrías de poder, provoca la desconfianza de muchos usuarios a la vez que daña y pone en riesgo la reputación de la profesión psiquiátrica

La doctrina convencional, basada en una interpretación biomédica reduccionista de cuestiones complejas relativas a la salud mental, domina las políticas y servicios de salud mental, incluso cuando no están respaldadas por la investigación. Las personas con discapacidad psicosocial siguen considerándose erróneamente peligrosas, a pesar de las pruebas evidentes de que suelen ser víctimas, y no autoras, de actos de violencia. Del mismo modo, se pone en duda su capacidad para tomar decisiones, por lo que muchas son tildadas de incompetentes y se les niega el derecho a adoptar decisiones por sí mismas. Hoy en día ese estereotipo se sustenta cada vez menos, pues estas personas demuestran que pueden vivir de manera autónoma cuando se las empodera mediante la debida protección jurídica y un apoyo suficiente.

Las asimetrías se han visto agravadas por el poder financiero de la industria farmacéutica y las alianzas establecidas con ella. Cuando faltan los recursos financieros para la investigación y la innovación, la industria llena el vacío con escasa transparencia en los procesos de aprobación de fármacos o estableciendo relaciones dudosas con los profesionales y los proveedores de la atención médica. Este contexto ilustra cómo la dependencia excesiva de las políticas con respecto al modelo biomédico ha ido demasiado lejos y por qué se resiste tanto al cambio.

Uso sesgado de los datos empíricos en salud mental

La base empírica que sustenta las intervenciones de salud mental ha generado controversia a lo largo de toda la historia. Esta situación persiste, pues la base empírica en la que se justifica la eficacia de determinados medicamentos psicotrópicos y otras intervenciones psiquiátricas biomédicas se pone cada vez más en entredicho desde el punto de vista científico y experimental. No se discute que estas intervenciones puedan ser eficaces para tratar determinados trastornos, pero su prescripción y utilización excesivas en casos en los que no son necesarias suscitan una preocupación cada vez mayor. Existen muchos antecedentes de empresas farmacéuticas que no han divulgado los resultados negativos de sus ensayos clínicos sobre fármacos, lo que ha tergiversado la base empírica que sustenta su utilización. Esta práctica impide a los profesionales de la salud y a los usuarios acceder a la información necesaria para tomar decisiones con conocimiento de causa.

No se discute que estas intervenciones puedan ser eficaces para tratar determinados trastornos, pero su prescripción y utilización excesivas en casos en los que no son necesarias suscitan una preocupación cada vez mayor

Algunos actores poderosos ejercen su influencia en el ámbito de la investigación que determina las políticas y la aplicación de los datos empíricos. La investigación científica en salud mental y en políticas sigue adoleciendo de falta de diversificación de la financiación y continúa centrándose en el modelo neurobiológico. La psiquiatría académica, en particular, tiene una influencia desmesurada: informa a los encargados de la formulación de políticas sobre la asignación de recursos y sobre los principios rectores de las políticas y servicios de salud mental. Básicamente, la psiquiatría académica ha restringido su programa de investigación a los determinantes biológicos de la salud mental. Ese sesgo impregna también la enseñanza en las facultades de medicina, lo que limita la transferencia de conocimientos a la siguiente generación de profesionales y les impide comprender la variedad de factores que afectan a la salud mental y contribuyen a la recuperación.

Este sesgo biomédico genera un preocupante desajuste entre los datos empíricos que van surgiendo y la manera de utilizarlos para la elaboración y puesta en práctica de las políticas. Hace decenios que viene acumulándose una base empírica, alimentada por la investigación experimental y científica, a favor de unos servicios y un apoyo psicosociales y orientados a la recuperación, así como a favor de alternativas no coercitivas a los servicios existentes. Si no se promueven estos servicios y las partes interesadas que los respaldan, ni se invierte en ellos, seguirán siendo marginales y serán incapaces de generar los cambios que prometen.

Conclusión

Hace poco las criticas al excesivo papel que se le ha otorgado al modelo biomédico dentro de la salud mental provenia de un pequeño grupo de investigadores como Irving Kirsch o Allen Frances, ex director del DSM IV, Pero el panorama está cambiando y cada vez se suman nuevas voces. Voces con poder e influencia que podrían iniciar una nueva revolución en pro de una salud mental más inclusiva, con investigaciones independientes, con intervenciones psicosociales tempranas y apropiadas que fomenten la promoción de la salud mental y la prevención.