Mala rotación intestinal

presentación clínica variada desde la infancia hasta la adultez
IntroducciónLa mala rotación intestinal resulta de una falla en la secuencia embriológica normal de la rotación y fijación intestinales. La mala rotación intestinal ha sido descrita previamente como “viviendo con una bomba de
tiempo” [1], debido a su consecuencia más grave, el vólvulo intestinal, que puede llevar a una necrosis intestinal devastadora [2]. La mala rotación intestinal se puede presentar a cualquier edad y con una variedad de síntomas agudos y crónicos. En el neonato, la mala rotación se presenta frecuentemente con emesis biliosa, un síntoma que conduce a una pronta evaluación en este grupo etario y a alcanzar un diagnóstico y tratamiento oportunos. La mala rotación en niños de mayor edad y en adultos, no obstante, puede manifestarse con un amplio rango de síntomas, yendo desde un abdomen agudo hasta molestias abdominales intermitentes o, incluso, puede ser un hallazgo incidental. Por esa razón, se requiere un alto índice de sospecha y un sólido conocimiento de la embriología y anatomía para diagnosticar prontamente y tratar adecuadamente la mala rotación. Debido a la presentación variable y a la rareza relativa de esta afección en la población adulta, el manejo adecuado y el rol de la intervención quirúrgica en esos individuos sigue siendo controversial y pobremente comprendido.

La mayoría de los artículos publicados sobre la cuestión de la mala rotación intestinal se enfoca en los infantes [3-6], brindando una perspectiva sesgada sobre la presentación de esta condición. Aunque varios estudios han tratado sobre la mala rotación intestinal no pediátrica, los mismos están limitados a reportes de casos o a series pequeñas de casos [7-13].El propósito de este estudio fue examinar la experiencia de una única institución que atiende a pacientes de toda edad con mala rotación intestinal, para definir más ampliamente la epidemiología de esta enfermedad y el espectro de su presentación clínica. Los resultados enfatizan que, la mala rotación intestinal puede presentarse a cualquier edad, con una incidencia relativamente alta después de la infancia y con un amplio rango de síntomas, que varían con la edad. Los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha para evitar pasar por alto esta condición importante y tratable.

MétodosDespués de obtener la aprobación del comité de revisión institucional, los autores efectuaron una revisión retrospectiva de todos los pacientes a los que se les diagnosticó mala rotación intestinal o que fueron sometidos a un procedimiento de Ladd en el Massachusetts General Hospital (MGH) en un período de 17 años, entre marzo de 1992 y marzo de 2009. Los pacientes fueron identificados mediante una búsqueda en una base de datos electrónicamente codificada sobre anomalías de la fijación intestinal (International Classification Diseases, 9th ed., código 751.4) y por el procedimiento de Ladd (Current Procedural Terminology, código 44055). Se excluyeron a los pacientes con hernia diafragmática congénita o defectos de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele), así como a aquellos con estudios por imágenes sospechosos de mala rotación intestinal, pero en los que no se confirmaron esos hallazgos en la exploración quirúrgica; aquellos vistos en el MGH durante el seguimiento, pero cuya mala rotación había sido manejada en otra institución y aquellos con registros médicos insuficientes. Los datos obtenidos de los registros médicos de los pacientes incluyeron demografía, historia clínica, pruebas diagnósticas, procedimientos operatorios y variables de resultados. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos, basado en la edad al momento del diagnóstico: infantes (< 1 año de edad), niños (1-18 años) y adultos (> 18 años).
ResultadosLa búsqueda en la base de datos identificó un total de 240 pacientes que fueron diagnosticados con mala rotación intestinal en el MGH entre marzo de 1992 y marzo de 2009. Setenta pacientes fueron excluidos por las razones mencionadas; 170 con mala rotación confirmada, radiológicamente o quirúrgicamente, concordaron con el criterio para el estudio y fueron incluidos en el análisis. En la siguiente Tabla se resumen los datos de toda la cohorte de pacientes, enfocándose luego en los hallazgos en cada grupo etario (infantes, niños y adultos).
• TABLA: Resumen de la presentación de la mala rotación intestinal por edad

Infantes
(< 1 año) Niños
(1-18 años) Adultos
(> 18 años)

Número de pacientes 52  36  82

Relación hombre:mujer  1,9:1  1:1   0,78:1

Imágenes radiológicas (%)
   SGIA
   TC 90
0 67
31 27
61

Pacientes asintomáticos (%) 15 5 17

Síntomas en la presentación (%)
   Dolor abdominal
   Emesis
   Náusea
   Diarrea
5
93
0
2
67
44
15
18
87
37
31
12

Duración de los síntomas (%)
   Horas/días
   Semanas
   Meses
   Años 
64
11
25
0
12
15
15
59
21
6
28
32

Incidencia de vólvulo (%)  37 22 12

Intervención quirúrgica (%) 100 100 61

Resolución de síntomas después de la cirugía (%)  94 88 71

Todos los grupos de edad combinadosDatos demográficos
Para los 170 pacientes incluidos en este estudio, las edades fueron desde 1 día hasta 89 años (edad media: 25 años). Hubo una distribución similar entre hombres (n = 82) y mujeres (n = 88).
Síntomas en la presentaciónLos síntomas más comunes – dolor abdominal y emesis – fueron vistos en casi la mitad de los pacientes al momento de la presentación. Otros síntomas incluyeron: náuseas (16%), diarrea (8,8%), eructos (4,1%), intolerancia alimentaria (4,1%), sangrado gastrointestinal [GI] (3,5%), constipación (2,9%) y saciedad temprana (1,8%). El hallazgo de la mala rotación intestinal fue incidental en 24 pacientes (14%), todos los cuales no tenían molestias abdominales.

Aunque el 32% de los pacientes sintomáticos tenían síntomas desde hacía horas o días al momento de hacerse el diagnóstico, una proporción significativa tuvo síntomas durante semanas (9,6%), meses (24%), e incluso años (28%), antes de que se hiciera el diagnóstico de mala rotación intestinal.

Diagnóstico por imágenesLa mayoría de los pacientes (88%) fueron sometidos a uno o más estudios radiográficos que demostraron la mala rotación intestinal. Los estudios más frecuentemente realizados fueron una seriada GI alta [SGIA] (54%), seguida por una tomografía computada de abdomen [TC] (36%). Estudios menos comúnmente empleados incluyeron enema de bario (2,3%) y ecografía (0,6%). Los 20 pacientes restantes no tenían estudios por imágenes que demostraran la mala rotación y el diagnóstico se hizo en la sala de operaciones. Seis de esos pacientes, fueron llevados al quirófano sin ningún estudio preoperatorio. Las razones para la intervención quirúrgica incluyeron resección colónica relacionada con pólipos hallados en la colonoscopía (n = 4), bypass gástrico en Y de Roux por obesidad mórbida (n = 1) y signos peritoneales en el examen abdominal (n = 1). Los restantes 14 pacientes tuvieron imágenes que condujeron a la intervención quirúrgica, pero la misma no había identificado la mala rotación. Los diagnósticos preoperatorios en esos pacientes incluyeron obstrucción intestinal (n = 2), aire libre (n = 1), neumatosis intestinal (n = 1), dilatación intestinal (n = 2), masa pancreática (n = 2), constipación crónica (n = 1), dolor abdominal crónico (n = 1), cáncer esofágico (n = 1), atresia duodenal (n = 2) y reflujo (n = 1).
VólvulosLa incidencia de los vólvulos al momento del diagnóstico, ya sea en imágenes o exploración operatoria, fue del 22%.
Tratamiento quirúrgicoDe los 170 pacientes diagnosticados con una anormalidad de la rotación intestinal, el 81% fue sometido a una operación. La edad promedio al momento de la intervención quirúrgica fue 18 años y hubo una pérdida promedio de tiempo de 132 días (4,4 meses) entre el diagnóstico de mala rotación y la intervención operatoria. De los pacientes que fueron operados, el 70% tuvo un procedimiento de Ladd, mientras que el 30% restante fue sometido a una operación abdominal (por ej., colectomía, procedimiento de Whipple, apendicectomía, colecistectomía, resección intestinal), con lisis de adherencias, pero sin un procedimiento de Ladd formal. Los 32 pacientes restantes (19%) no fueron operados. De ellos, 9 estaban asintomáticos y 23 tenían molestias abdominales. Las razones por la no cirugía en los pacientes sintomáticos incluyeron la falta de seguimiento alejado operatorio, síntomas no atribuidos a la mala rotación y síntomas considerados como no suficientemente debilitantes para requerir intervención quirúrgica.
ResultadosDe los 146 pacientes sintomáticos con mala rotación intestinal, la información del seguimiento alejado estuvo disponible en 114. De esos 114 pacientes, el 82% experimentó resolución de los síntomas, mientras que el 18% restante presentó síntomas persistentes. De los 102 pacientes sintomáticos que fueron sometidos a cirugía, el 89% experimentó resolución de los síntomas, mientras que sólo 12 pacientes sintomáticos (33%), que no fueron operados, tuvieron resolución de los síntomas. Para señalar, los síntomas persistentes en el postoperatorio fueron mucho menos comunes si el paciente tenía una mala rotación con vólvulo al momento del diagnóstico (6%), que si tenía una mala rotación sin vólvulo (22%). Adicionalmente, ocurrió una tasa más alta de persistencia de los síntomas entre las mujeres (22%), que en los hombres (12%).
Infantes (< 1 año de edad)

Cincuenta y dos (31%) del total de 170 pacientes fueron menores de 1 año de edad, con 35 de ellos (67%) menores de 1 mes. Hubo aproximadamente el doble de hombres (65%) que de mujeres (35%).Ocho pacientes (15%) estaban asintomáticos al momento del diagnóstico. De los 44 pacientes sintomáticos, 93% presentaron vómitos y el 70% de ellos tuvieron emesis biliosa. El resto de los síntomas fueron raros. La mayoría de esos pacientes (64%) tuvieron síntomas por sólo unas pocas horas o días al momento del diagnóstico y solamente el 25% tuvo síntomas > 1 mes cuando se hizo el diagnóstico.El estudio por imágenes más comúnmente realizado para el diagnóstico de mala rotación intestinal fue la SGIA, que fue efectuada en 47 pacientes (90%) en este subgrupo. En un paciente, el diagnóstico de mala rotación intestinal se basó en una enema de bario. Los 4 pacientes restantes tuvieron sólo una radiografía directa de abdomen, demostrando obstrucción duodenal, antes de ser llevados a la sala de operaciones. La incidencia de vólvulos del intestino medio en el subgrupo de infantes fue del 37%.Todos los pacientes < 1 año de edad con mala rotación intestinal fueron sometidos a un procedimiento de Ladd formal. De los 44 pacientes con síntomas, 34 (77%) experimentaron resolución de los mismos. Sólo 2 pacientes (5%) sufrieron de síntomas persistentes, específicamente vómitos no biliosos y falla en el crecimiento. El seguimiento alejado no estuvo disponible en los 8 pacientes (18%) restantes. Por lo tanto, de los pacientes sintomáticos en los que la información de seguimiento estuvo disponible, el 94% experimentó resolución de los síntomas después de la intervención quirúrgica.

Niños (1-18 años de edad)Treinta y seis pacientes (21%) tuvieron entre 1 y 18 años de edad al momento del diagnóstico. Hubo un número similar de mujeres y hombres. Sólo 2 pacientes estaban asintomáticos al momento de hacerse el diagnóstico. El dolor abdominal, presente en el 67% de los pacientes sintomáticos, fue el síntoma más frecuentemente visto en la presentación. Otros síntomas menos comunes incluyeron emesis (44%), diarrea (18%), náusea (15%) e intolerancia a la ingesta oral (12%). La mayoría de los pacientes (59%) tenía síntomas desde hacía varios años antes de hacerse el diagnóstico de mala rotación intestinal, mientras que sólo 4 pacientes (12%) fueron diagnosticados dentro de los pocos días del comienzo de los síntomas.

El estudio de diagnóstico por imágenes más comúnmente efectuado para establecer el diagnóstico de mala rotación intestinal, en este grupo etario, fue la SGIA (67%), seguida por la TC (31%). Sólo 3 pacientes no tuvieron ningún estudio y el diagnóstico de mala rotación se hizo en el quirófano. La incidencia de vólvulo al momento del diagnóstico inicial fue del 22% en este grupo etario.Todos los pacientes fueron tratados con un procedimiento de Ladd formal. De los 34 pacientes sintomáticos, 23 (68%) experimentaron resolución de los síntomas después del manejo operatorio. Sólo 3 pacientes (9%) sufrieron de síntomas persistentes y la información del seguimiento alejado no estuvo disponible en los restantes 8 pacientes (23%). Por lo tanto, de los pacientes sintomáticos en los que estuvo disponible la información del seguimiento alejado, el 88% experimentó resolución de los síntomas.

Adultos (> 18 años de edad)Ochenta y dos pacientes (48%) fueron mayores de 18 años de edad al momento del diagnóstico de mala rotación intestinal. La edad promedio en este grupo fue de 48 años. Hubo ligeramente más mujeres (56%) que hombres (44%).

Catorce pacientes (17%) estaban asintomáticos al momento del diagnóstico. En el resto, el síntoma más común fue el dolor abdominal, presente en el 87% de los pacientes en este grupo etario. Otros síntomas comunes incluyeron emesis (37%), náuseas (31%) y diarrea (12%). La mayoría de los pacientes tenía síntomas desde hacía meses (28%) o años (32%) antes de hacerse el diagnostico de mala rotación intestinal.Aunque 14 pacientes (17%) no tuvieron imágenes que demostraran la mala rotación intestinal, la mayoría de los pacientes tuvieron ya sea TC (61%) o SGIA (27%), que demostraban una anomalía en la rotación intestinal. La incidencia global de vólvulo al momento del diagnóstico fue del 12%. La tasa de vólvulos por décadas no demostró una tendencia clara con la edad; sin embargo, el grupo de mayor edad (80-89 años) tuvo una tasa sorprendentemente alta de vólvulos, del 57%. En comparación, la tasa de vólvulos fue del 8%, 5%, 17%, 0%, 22% y 0% en los grupos de edad de 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y 70-79 años, respectivamente.De los pacientes > 18 años de edad en los que se diagnosticó mala rotación intestinal, sólo el 61% fue operado y sólo el 35% fue sometido a un procedimiento formal de Ladd. Después del procedimiento operatorio, el 54% de los pacientes sintomáticos experimentó resolución de los síntomas y el 22% continuó con persistencia de los mismos. El seguimiento alejado no estuvo disponible en 16 pacientes (24%). Por lo tanto, de los 52 pacientes sintomáticos en los que estuvo disponible la información del seguimiento alejado, el 71% experimentó resolución de los síntomas.

DiscusiónLa mala rotación intestinal ha sido tradicionalmente considerada como una enfermedad de la infancia. Esto se debe parcialmente a que los reportes de mala rotación en los adultos han estado limitados a reporte de casos y pequeñas series de casos [7-13], mientras que la mayoría de la literatura sobre esta condición se ha enfocado en neonatos e infantes [3-6]. El único estudio previo investigando la mala rotación en todos los grupos etarios incluyó sólo 24 pacientes [7]. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este estudio con 170 pacientes, en el mayor hasta el presente en donde se examina la mala rotación en todos los grupos de edad y, por lo tanto, brinda nueva información clínica importante sobre esta condición.
La verdadera incidencia de la mala rotación intestinal es desconocida, aunque algunos estudios de autopsia indican que la misma puede ser tan alta como el 1% de la población [14]. Reportes previos sugieren que cerca del 90% de los pacientes con mala rotación es diagnosticado dentro del primer año de vida, con el 80% de ellos siendo diagnosticado en el primer mes [15]. No obstante, en un agudo contraste, en el presente estudio casi la mitad de los pacientes (48%) en los que se diagnosticó una mala rotación intestinal, era mayor de 18 años de edad y un 21% adicional tenía entre 1 y 18 años, dejando sólo un 31% diagnosticado dentro del primer año de vida. Estos hallazgos contradicen la enseñanza tradicional y corroboran hallazgos similares de Durkin y col. [7] en su reporte sobre 24 pacientes con mala rotación. Esta observación enfatiza el riesgo de mala rotación a lo largo de toda la vida y debería servir para cambiar el error frecuente de que es una enfermedad de la infancia. Es imperativo que todos los cirujanos generales tengan un sólido entendimiento de la embriología intestinal, además de la presentación y corrección quirúrgica de la mala rotación intestinal. De lo contrario, los pacientes con síntomas abdominales secundarios a una mala rotación corren el riesgo de ser mal diagnosticados y tratados.Las anomalías rotacionales del intestino son el resultado de una falla de la rotación embriológica normal y de la fijación del mesenterio intestinal. En un artículo señero de 1923, Dott describió por primera vez la mala rotación intestinal, aplicando los descubrimientos embriológicos a su experiencia clínica tratando pacientes [2,16]. Los desórdenes rotacionales abarcan un conjunto de anormalidades anatómicas incluyendo falta de rotación, rotación inversa y distintos grados de rotación irregular [2,17]. La ausencia de rotación se refiere a la falla completa del intestino medio para rotar alrededor de la arteria mesentérica superior, causando que la unión duodeno-yeyunal repose sobre el lado derecho del abdomen y que el íleon entre en el ciego desde el lado derecho, con el intestino grueso localizado en el abdomen izquierdo. La rotación inversa es una rotación anormal del intestino medio, siguiendo las agujas del reloj, de aproximadamente 90º. En esta condición, el colon transverso se ubica a la derecha de la arteria mesentérica superior y pasa a través de un túnel retroduodenal, dorsal a la arteria en el mesenterio del intestino delgado. El ciego y el colon están pobremente fijados y esa redundancia aumentada puede conducir a la torsión [2,18]. La mala rotación intestinal es ilustrada en la Figura 1A. En 1936 William Ladd escribió el artículo clásico sobre el tratamiento de la mala rotación intestinal, describiendo el procedimiento corrector que lleva su nombre en la actualidad [19]. La corrección quirúrgica de la mala rotación, como la describiera Ladd, involucra la detorsión del intestino en el sentido inverso a las agujas del reloj, sección de las bandas que cruzan desde el ciego a la gotera parietocólica y ampliación de la base mesentérica, con la colocación del colon en el abdomen izquierdo y del intestino delgado en el abdomen derecho. El apéndice es resecado para prevenir un futuro dilema diagnóstico debido a su ubicación no habitual [19]. La Figura 1B muestra la anatomía después de haberse efectuado el procedimiento de Ladd para la mala rotación intestinal.• FIGURA 1: (A) Mala rotación intestinal. El duodeno desciende por el lado derecho del abdomen y el ligamento de Treitz falla en cruzar la línea media hacia el lado izquierdo. Las bandas de Ladd (flecha) se observan extendiéndose desde el colon derecho a través del duodeno, hasta la pared abdominal lateral derecha. (B) Después del procedimiento de Ladd para la mala rotación, el intestino delgado está predominantemente del lado derecho, con el colon sobre el izquierdo. Las bandas de Ladd han sido seccionadas, la base del mesenterio ensanchada mediante la liberación de adherencias y el apéndice resecado.La mala rotación en la población adulta puede ser un desafío para el diagnóstico. Aunque los neonatos y los infantes se presentan típicamente con vómitos biliosos, llevando a un estudio expeditivo con una SGIA, la presentación en niños y adultos con mala rotación es más vaga, variada y de naturaleza crónica [14,15,20]. En la serie de los autores, esos pacientes reportaron frecuentemente síntomas de dolor abdominal intermitente, asociado con náuseas y vómitos. Síntomas crónicos menos comunes incluyen diarrea, eructos, constipación y sangrado GI. Lo amplio de los diagnósticos diferenciales para esos síntomas en un adulto, frecuentemente resulta en una falla para considerar a la mala rotación intestinal como una etiología potencial y puede conducir a una demora en el tratamiento y a una potencial catástrofe intraabdominal. Por lo tanto, es imperativo que la mala rotación intestinal sea considerada y reconocida como una etiología posible para las molestias abdominales vagas en esos individuos, especialmente si no se identifica otra causa.Históricamente, el procedimiento radiológico tradicional para los pacientes con sospecha de vólvulo del intestino medio, ha sido la enema de bario para evaluar la posición cecal [2]. No fue sino hasta la década de 1960 en que hubo un cambio hacia la SGIA para evaluar la posición de la unión duodeno-yeyunal, y ese estudio emergió pronto como el gold standard para la evaluación de un niño con sospecha de mala rotación [21]. Más recientemente, la TC se ha hecho cada vez más popular, especialmente para los pacientes más viejos, porque no sólo muestra los hallazgos predictivos de la mala rotación, tales como la inversión de la posición normal de la arteria y vena mesentéricas superiores, sino que también demuestra la posición del intestino, viabilidad y el vólvulo, si está presente [22,23]. Los autores de este trabajo hallaron que la SGIA fue casi el único procedimiento por imágenes realizado en los infantes y continuó dominando, como el estudio de elección, en los niños. Sin embargo, la SGIA fue reemplazada por la TC como la modalidad más común en los adultos. En este estudio, la TC fue realizada en el 31% de los niños y en el 61% de los adultos. La TC puede ser en la actualidad la modalidad preferida de imagen para los adultos con molestias abdominales crónicas en quienes se considera la posibilidad de una mala rotación. No obstante, en infantes y en niños con sospecha de mala rotación, la SGIA sigue siendo el estudio por imágenes de elección, debido a la limitada exposición a la radiación. La enema de contraste aún juega un rol en casos dudosos en la SGIA, permitiendo la investigación de la posición cecal e infiriendo sobre el ancho de la base mesentérica [2,3,14,24].El manejo de la mala rotación intestinal depende en gran parte de la presentación. Es generalmente aceptado que los pacientes con mala rotación sintomática deberían ser tratados con el procedimiento de Ladd para mejorar los síntomas y reducir el riesgo de futuros vólvulos e isquemia intestinal. La urgencia de la intervención es dictada por los síntomas en la presentación [14]. La eficacia del manejo quirúrgico para el alivio sintomático es resaltada por el hallazgo de los autores, de que el 89% de los pacientes sintomáticos que fueron sometidos a un manejo operatorio, experimentaron resolución de los síntomas, comparado con sólo el 35% de aquellos que no fueron operados. En contraste, el manejo de los pacientes asintomáticos con hallazgo incidental de una mala rotación intestinal ha generado significativa controversia en la literatura. Varias series previas de pocos casos de mala rotación en adultos han sugerido que, hasta la mitad de los pacientes adultos diagnosticados con mala rotación intestinal, están asintomáticos [25,26] y han recomendado educación del paciente y evitación de la operación, a menos que aparezcan síntomas o complicaciones [26-28]. No obstante, otros autores han argumentado que cualquier riesgo de vólvulo del intestino medio justifica la intervención quirúrgica [29-33]. Como muestran los resultados de este trabajo, secuelas significativas de la mala rotación pueden ocurrir a pesar de años de existencia libre de síntomas y el momento de aparición de esas secuelas no puede ser predicho con certeza.En la experiencia de los autores del presente estudio, todos los pacientes por debajo de los 18 años de edad con mala rotación intestinal fueron sometidos a un procedimiento correctivo de Ladd, independientemente de la sintomatología. En contraste, sólo el 61% de los adultos con mala rotación fueron operados y solamente el 35% tuvo un procedimiento formal de Ladd. Las razones para esa diferencia en el manejo son multifactoriales, incluyendo riesgo quirúrgico aumentado, menos familiaridad en el manejo de la mala rotación intestinal entre los cirujanos generales de adultos comparado con los cirujanos pediátricos y otras cuestiones quirúrgicas en los pacientes adultos que puedan tener precedencia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que tuvieron una intervención quirúrgica distinta del procedimiento de Ladd, no fueron llevados al quirófano en una situación de emergencia y, por lo tanto, probablemente se hubiera podido realizar el procedimiento de Ladd junto con la otra intervención quirúrgica, con una mínima morbilidad adicional. Este hallazgo subraya la importancia de que todos los cirujanos generales tengan un sólido entendimiento de la embriología, anatomía y tratamiento quirúrgico adecuado de la mala rotación intestinal.El número de pacientes asintomáticos en este estudio fue mucho más bajo que en reportes previos [25,26]. Solamente el 15% de los infantes, 5% de los niños y 17% de los adultos fueron verdaderamente asintomáticos y tuvieron un hallazgo incidental de la mala rotación. Esta discrepancia resalta el punto crucial de que la clasificación de los pacientes como asintomáticos debería ser tomada con cautela, dado que está limitada por la calidad y la profundidad de la historia clínica. Adicionalmente, la literatura demuestra que muchos pacientes asintomáticos con mala rotación incidental, si son interrogados a conciencia, tienen en realidad algunas molestias abdominales que pueden ser atribuidas a la mala rotación [34,35]. La incidencia de vólvulos del intestino medio al momento de la presentación, disminuyó desde el 37% al 22% al 12% en infantes, niños y adultos, respectivamente. Aunque esa incidencia disminuye significativamente con la edad, la tasa del 12% de vólvulos vista en los adultos representa aún un riesgo significativo de una complicación con potencial riesgo de vida. En la actualidad, no existe una modalidad diagnóstica que pueda predecir con certeza el riesgo de vólvulo en un paciente individual [36]. El manejo de los pacientes asintomáticos con mala rotación intestinal, justifica claramente una discusión cuidadosa y prudente de la relación costo-beneficio. Los autores recomiendan que, hasta que se desarrolle un criterio fácilmente determinado y consistente, mediante el cual el riesgo de vólvulo pueda ser predicho, el manejo operatorio es el curso de acción más prudente para los pacientes asintomáticos con mala rotación, a menos que exista un riesgo quirúrgico significativo, relacionado con condiciones de comorbilidad.Existen limitaciones en el presente estudio, siendo la más significativa de ellas la secundaria a su naturaleza retrospectiva y a los desvíos potenciales basados en los patrones locales de derivación. Adicionalmente, se perdieron algunos sujetos en el seguimiento alejado y los detalles del mismo estuvieron frecuentemente limitados a aquellos pacientes que retornaron a los controles. A pesar de esas limitaciones, este estudio destaca la importancia de considerar a la mala rotación intestinal como una potencial causa de los síntomas abdominales en todos los grupos etarios. Basado en sus resultados, los autores recomiendan tratar quirúrgicamente a todos los pacientes que sean candidatos razonables para la cirugía, para prevenir una potencial catástrofe abdominal.fuente: Dres. Deepika Nehra, Allan M. Goldstein,Surgery 2011; 149(3): 386-393