Manejo de las infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM) (parte 1)

Recomendaciones de la Sociedad Americana para el Tratamiento de las infecciones por SARM para ser aplicadas en la práctica clínica.

 

Guía basada en la evidencia para el manejo de los pacientes con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), preparada por un grupo de expertos de la Infectious Diseases Society of America. Se debate el manejo de diversos síndromes clínicos asociados a la enfermedad por SARM (infecciones de la piel y tejidos blandos (IPTB), bacteriemia y endocarditis, neumonía, infecciones óseas y articulares, sistema nervioso central [SNC]). Recomendaciones sobre la dosificación de la vancomicina y el seguimiento y el manejo de las infecciones por cepas de SARM con sensibilidad reducid a la vancomicina y el fracaso del tratamiento con vancomicina.
¿Cómo es el manejo de las infecciones de la piel y partes blandas en la era del SARM de la comunidad (SARM-CO)?
Infecciones de piel y los tejidos blandos
1. Absceso cutáneo: el tratamiento primario es la incisión y el drenaje (A-II).
Abscesos simples o furúnculos: la incisión y el drenaje solo son probablemente adecuados; se requieren datos adicionales para definir mejor el papel de los antibióticos en este contexto.
2. Abscesos asociados con las siguientes condiciones: enfermedad grave o extensa (por ej., con la participación de múltiples sitios de infección) o la progresión rápida de una celulitis asociada, los signos y síntomas de enfermedad sistémica; comorbilidades asociadas o inmunosupresión; edades extremas; absceso en una zona de difícil drenaje (cara, manos y genitales), asociado a flebitis séptica y, la falta de respuesta a la incisión y el drenaje solos (A-III).
3. Celulitis purulenta en pacientes ambulatorios (por ej., celulitis con drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenado): tratamiento empírico del SARM-CO mientras se esperan los resultados del cultivo. Probablemente sea innecesaria la terapia empírica para la infección por estreptococo B-hemolítico (A-II). Se recomienda 5-10 días de tratamiento pero debe ser personalizado sobre la base de la respuesta clínica del paciente.
4. Celulitis no purulenta en pacientes ambulatorios (por ej., celulitis sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados): tratamiento empírico para la infección por estreptococo ß-hemolítico (A II). El papel del SARM-CO se desconoce. Para los pacientes que no responden al tratamiento con ß-lactámicos y para los pacientes en quienes se considera la toxicidad sistémica, se recomienda la cobertura empírica para el SARM-CO. La duración del tratamiento debe ser de 5-10 días pero atendiendo a la respuesta clínica de cada paciente.

5. IPTB en pacientes ambulatorios: cobertura empírica del SARM-CO con antibióticos orales opcionales como la clindamicina (A-II), trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) (A-II), tetraciclina (doxiciclina o minociclina) (A- II) y linezolida (A-II). Si se desea cubrir a ambo, estreptococos hemolíticos ß -y SARM-CO, las opciones son: clindamicina sola (A-II) o TMP-SMX o una tetraciclina combinada con un ß-lactámico (por ej., amoxicilina) (A-II) o linezolida sola (A-II).
6. Para el tratamiento de las IPTB no se recomienda la rifampicina en monoterapia o como terapia adyuvante (A-III).
7. Pacientes hospitalizados con IPTB complicada (pacientes con infecciones de más tejidos blandos, cirugía, infección de una herida traumática, abscesos grandes, celulitis, úlceras infectadas y quemaduras), además del desbridamiento quirúrgico y los antibióticos de amplio espectro, se debe hacer tratamiento empírico para el SARM mientras se esperan los resultados de los cultivos. Las opciones incluyen: vancomicina por vía intravenosa (iv.) (AI) u oral, 600 mg de linezolida iv., 2 veces/día (AI); 4 mg/kg/dosis iv. de daptomicina, 1 vez/día (AI); 10 mg/kg/dosis de telavancina, 1 vez/día (AI) y, 600 mg de clindamicina iv. u oral, 3 veces/día (A-III). En pacientes hospitalizados con celulitis no purulenta, una opción son los antibióticos ß-lactámicos (por ej., cefazolina) pero si no hay respuesta clínica se debe considerar el tratamiento activo contra el SARM (A-II). Se recomienda un tratamiento  de 7-14 días, según la respuesta clínica.
8. En los pacientes tratados con antibióticos, o infección local grave o signos de enfermedad sistémica, pacientes que no han respondido adecuadamente al tratamiento inicial y si existe la preocupación sobre la existencia de un grupo o un brote se deben hacer cultivos de los abscesos e IPTB purulentas (A- III).
II. ¿Cómo es el manejo de las infecciones de la piel y los tejidos blandos por SARM recurrentes?
12. Los mensajes educativos preventivos sobre la higiene personal y el cuidado de las heridas son apropiadas para todos los pacientes con IPTB.
Instrucciones para recomendar:
 i. Mantener cubierto el drenaje de las heridas con vendajes limpios y secos (A-III).
ii. Mantener una buena higiene personal con lavado y limpieza regular de las manos con agua y jabón o un gel para manos a base de alcohol, especialmente después de tocar la piel infectada o un elemento
que tenga contacto directo con el drenaje de la herida (A-III).
iii. Evitar o compartir artículos personales (por ej., máquinas de afeitar desechables, ropa de cama y toallas) que tienen contacto con la piel infectada (A-III).
13. Adoptar medidas de higiene ambiental en el hogar o el ambiente comunitario para los pacientes con IPTB recurrentes.
i. Centrar los esfuerzos de limpieza en las superficies de alto contacto, es decir, las superficies que entran en contacto frecuente con la piel desnuda de las personas cada día (por ej., mesas, mostradores, perillas de las puertas, bañeras, asientos de inodoro) que pueden ponerse en contacto con la piel desnuda o las infecciones no cubiertas (C-III ).
ii. Utilizar productos de limpieza o detergentes adecuados para la superficie a limpiar, de acuerdo a las instrucciones para la limpieza rutinaria de las superficies (C-III).
14. Se puede considerar la descolonización en casos seleccionados si:
i. Un paciente desarrolla una IPTB recurrente a pesar de los óptimos cuidados de la herida y las medidas de higiene (C-III).
ii. Existe transmisión en curso que se está produciendo entre los miembros de la familia u otros contactos cercanos a pesar de optimizar el cuidado de la herida y las medidas de higiene (C-III).
15. Se deben ofrecer estrategias de descolonización en relación con el refuerzo continuo de las medidas de higiene que pueden incluir:
i. Descolonización nasal con mupirocina nasal 2 veces/día durante 5-10 días (C-III).
ii. Descolonización nasal con mupirocina 2 veces/día durante 5-10 días y un régimen de descolonización tópica corporal con una solución antiséptica para la piel (por ej., clorhexidina) durante 5-14 días o baños de lejía diluida.(preparación: 1 cucharadita en 3,5 litros de agua [o ¼ de taza en ¼ de la bañera o 45 litros de agua] dado durante 15 minutos, 2 veces/semana durante 3 meses) (C-III).
16. Para de la infección activa se recomienda el tratamiento oral con antimicrobianos pero no para la descolonización en forma sistemática (A-III). Si las infecciones se repiten a pesar de las medidas anteriores y la cepa es sensible, se recomienda un agente oral combinado con rifampicina (CIII).
17. En los casos en que se sospecha la transmisión familiar o interpersonal:
i. Adoptar medidas de higiene personal y ambiental para el paciente y los contactos (A-III).
ii. Los contactos deben ser evaluados para detectar la infección por S. aureus:
a. Evaluar y tratar los contactos sintomáticos (AIII) y después del tratamiento de la infección activa se deben considerar las estrategias de descolonización tópica nasal y corporal (C-III).
b. Considerar la descolonización corporal y nasal de los contactos asintomáticos (C-III).
18. El papel de los cultivos en el manejo de los pacientes con IPTB recurrente es limitado:
i. Se recomiendan los cultivos de detección previos a la descolonización pero no en forma sistemática si antes se había documentado que por lo menos una de las infecciones era por SARM (B-III).
ii. En ausencia de infección activa no se recomiendan los cultivos sistemáticos de vigilancia por un régimen de descolonización.
III. ¿Cuál es el manejo de la bacteriemia y la endocarditis infecciosa por SARM de válvula nativa?
19. Para los adultos con bacteriemia no complicada (pacientes con hemocultivos positivos y las siguientes condiciones: exclusión de endocarditis; sin prótesis implantadas; seguimiento de hemocultivos realizados sobre muestras obtenidas 2-4 días después de la primera serie sin crecimiento de SARM; desaparición de la fiebre dentro de las 72 h de iniciado el tratamiento y sin evidencia de sitios de infección metastásica), se recomienda la vancomicina (A-II) o la daptomicina, 6 mg/kg/dosis iv., 1 vez/día (AI) durante al menos 2 semanas. Para la bacteriemia complicada (pacientes con hemocultivos positivos que no cumplen los criterios para la bacteriemia no complicada) se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas, en función de la extensión de la infección. Algunos expertos recomiendan dosis más elevadas de daptomicina, con 8-10 mg/kg/dosis
Iv., 1 vez/día (B-III).
20. Para los adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa se recomiendan la vancomicina iv. (A-II) o la daptomicina en dosis de 6 mg/kg/dosis iv., 1 vez/día (AI) durante 6 semanas. Algunos expertos recomiendan dosis más elevadas de daptomicina, 8-10 mg/kg/dosis iv., 1 vez/día (B-III).
21. Para bacteriemia o endocarditis infecciosa de válvulas nativas no se recomienda el agregado de gentamicina al tratamiento con vancomicina (A-II).
22. Para la bacteriemia o la endocarditis infecciosa de válvulas nativas se recomienda la vancomicina con el agregado de rifampicina (AI).
23. Es necesario realizar una evaluación clínica para identificar el origen y el alcance de la infección con la eliminación y/o el desbridamiento de otros sitios infectados (A-II).
24. Es necesario hacer hemocultivos adicionales 2-4 días después de los primeros cultivos positivos y cuando sea necesario, para documentar la eliminación de la bacteriemia (A-II).
25. En todos los pacientes adultos con bacteriemia está indicada la ecocardiografía. Es preferible la ecocardiografía transesofágica en lugar de la ecocardiografía transtorácica (A-II).
26. Hacer la evaluación para la cirugía de reemplazo valvular antes las siguientes condiciones: vegetación de gran tamaño (0,10 mm de diámetro), producción de un evento embólico durante las 2 primeras semanas del tratamiento, insuficiencia valvular grave, perforación valvular o dehiscencia, insuficiencia cardíaca descompensada, absceso perivalvular o infarto de miocardio, bloque cardíaco nuevo o fiebre persistente o bacteriemia (A-II).
Endocarditis infecciosa, válvula protésica
27. Vancomicina iv. más rifampicina 300 mg oral/iv. cada 8 hs. durante al menos 6 semanas, más gentamicina 1 mg/kg/dosis iv. cada 8 h durante 2 semanas (B-III).
28. Se recomienda la evaluación precoz para la cirugía de recambio valvular (A-II).
IV. ¿Cuál es el tratamiento de la neumonía por SARM?
Neumonía
32. Para los pacientes hospitalizados con neumonía grave adquirida en la comunidad, definida por: (1) necesidad de internación en una unidad de terapia intensiva, (2)  infiltrado necrotizante o cavitario o, (3) empiema, se recomienda el tratamiento empírico del SARM, mientras se esperan los resultados de los cultivos de esputo y/o sangre (A-III).
33. Para las infecciones por SARM relacionado con cuidados médicos (SARM-CM) o la neumonía por SARM-CO, y si la cepa es sensible, se recomienda la vancomicina iv. (A-II) o la linezolida, 600 mg oral/iv., 2 veces/día (A-II), o la clindamicina, 600 mg oral/iv., 3 veces/día (B-III ), durante 7-21 días, dependiendo de la extensión de la infección.
34. En los pacientes con neumonía complicada con empiema por SARM, el tratamiento antimicrobiano debe estar combinado con procedimientos de drenaje (A-III).
V. ¿Cómo es el manejo de las infecciones por SARM de los huesos y las articulaciones?
Osteomielitis
36. La base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico y el drenaje de los abscesos en tejidos blandos y deben ser realizados siempre que sea posible (A-II).
37. La vía óptima de administración de los antibióticos no ha sido establecida. Se pueden utilizar las vías parenteral u oral o la vía parenteral inicial seguida de la vía oral, en función de las circunstancias individuales (A-III).
38. Los antibióticos disponibles para la administración parenteral son la vancomicina iv. (B-II) y la daptomicina, 6 mg/kg/dosis iv., 1 vez/día (B-II). Otros antibióticos opcionales por vía parenteral y oral son: TMP-SMX, 4 mg/kg/dosis (referido a la TMP), 2 veces/día, combinado con rifampicina, 600 mg, 1 vez/día (B-II), linezolida 600 mg, 2 veces/día (B -II) y clindamicina, 600 mg/8 hs. (B-III).
39. Algunos expertos recomiendan el agregado de rifampicina 600 mg/día o 300-450 mg por vía oral, 2 veces/día, con el antibiótico elegido anteriormente (B-III). En los pacientes con bacteriemia concurrente, una vez desaparecida la misma se debe agregar rifampicina.
40. La duración óptima del tratamiento de la osteomielitis por SARM se desconoce. Se recomienda un curso mínimo de 8 semanas (A-II). Algunos expertos sugieren continuar el tratamiento con rifampicina oral  combinado con TMP-SMX durante 1-3 meses más (y posiblemente más tiempo para la infección crónica o si no se realiza el desbridamiento), minociclina, doxiciclina, clindamicina o una fluoroquinolona, elegidos según la sensibilidad microbiana (C-III).
41. El estudio por imágenes de elección es la resonancia magnética con gadolinio, especialmente para la detección precoz de la osteomielitis y las enfermedades asociadas de los tejidos blandos (A-II). La velocidad de sedimentación y/o el nivel de la proteína C reactiva pueden ser útiles para supervisar la respuesta al tratamiento (B-III).
Artritis séptica
42. Drenaje o desbridamiento del espacio articular, siempre (A-II).
43. Para la artritis séptica se recomiendan las mismas opciones de antibióticos que para la osteomielitis. Se siguiere un curso terapéutico de 3-4 semanas (A-III).
Infecciones osteoarticulares relacionadas con dispositivos
44. Infecciones de comienzo precoz (2 meses después de la cirugía) o las infecciones articulares protésicas hematógenas agudas que afectan a un implante estable, con síntomas de corta duración (<3 semanas) y desbridamiento (pero con retención del dispositivo), se recomienda iniciar tratamiento parenteral, similar a las recomendaciones del tratamiento antibiótico para la osteomielitis, más rifampicina 600 mg/día o 300-450 mg oral, 2 veces/día durante 2 semanas, seguido de rifampicina más una fluoroquinolona, TMP-SMX, una tetraciclina o clindamicina durante 3 y 6 meses para las caderas y las rodillas,  respectivamente (A-II). Implantes inestables, infecciones de aparición tardía o en aquellos con síntomas de larga duración (3 semanas): desbridamiento del sistema con la remoción del dispositivos, siempre que sea posible  (A-II).
45. Infecciones precoces del implante espinal (<30 días después de la cirugía) o de los implantes en un sitio de infección activa: iniciar el tratamiento parenteral más rifampicina seguido del tratamiento oral prolongado (B-II). La duración óptima del tratamiento parenteral y oral no está aún establecida; el tratamiento oral debe continuar hasta que se haya producido la fusión espinal (B-II). Infecciones de aparición tardía (> 30 días después de la colocación del implante), se hará la remoción del dispositivo siempre que sea posible (B-II).
46. En casos seleccionados se puede considerar la administración a largo plazo de antibióticos orales de supresión (por ej., TMP-SMX, tetraciclina, fluoroquinolona [la cual debe darse junto con rifampicina debido a la posible aparición de resistencias a las fluoroquinolonas, en particular si no es posible hacer el desbridamiento quirúrgico adecuado] o clindamicina) con o sin rifampicina, especialmente si no es posible la remoción del dispositivo (B-III).
VI. ¿Cuál es el tratamiento de las infecciones del SNC por SARM?
Meningitis
49. Vancomicina iv. durante 2 semanas (B-II). Algunos expertos recomiendan el agregado de rifampicina 600 mg/día o 300-450 mg, 2 veces/día (B-III).
50. Las alternativas son: linezolida 600 mg oral/iv., 2 veces/día (B-II) o TMP-SMX 5 mg/kg/dosis iv., cada 8-12 hs. (C-III).
51. Infección de la derivación del SNC: eliminación del dispositivo, el cual no debe ser sustituido hasta que los cultivos del líquido cefalorraquídeo sean repetidamente negativos (A-II).
Absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural espinal
52. Hacer la evaluación neuroquirúrgica para la incisión y el drenaje (A-II).
53. Vancomicina iv. durante 4-6 semanas (B-II). Algunos expertos recomiendan el agregado de rifampicina 600 mg/día o 300-450 mg, 2veces/día (B-III).
54. Las alternativas son: linezolida 600 mg oral/iv., 2 veces/día (B-II) y TMP-SMX 5 mg/kg/dosis iv. cada 8-12 hs. (C-III).
Trombosis séptica del seno cavernoso o del seno venoso dural
55. Exploración quirúrgica para la incisión y el drenaje de los sitios contiguos a la infección o un absceso, siempre que sea posible (A-II). El papel de la anticoagulación es controvertido.
56. Vancomicina iv. durante 4-6 semanas (B-II). Algunos expertos recomiendan el agregado de rifampicina 600 mg/día o 300-450 mg, 2 veces/día (B-III).
57. Las alternativas son: linezolida 600 mg oral/iv. 2 veces/día (B-II) y TMP-SMX 5 mg/kg/dosis iv. cada 8-12 hs. (C-III).

Dres. Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, colaboradores
Clin Infect Dis. (2011) doi: 10.1093/cid/ciq146