Manejo de las infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM) (parte 2)

VII. ¿Cuál es el papel de los tratamientos adyuvantes en las infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina?
59. No se recomiendan como tratamiento adyuvante de la la enfermedad invasiva por SARM a los inhibidores de la síntesis de proteínas (por ej., clindamicina y linezolida) ni la inmunoglobulina intravenosa (IgIv) (A-III). Algunos especialistas pueden considerar a estos fármcos en cuadros seleccionados (por ej., la neumonía necrotizante o la sepsis grave) (C-III).


Resumen de la evidencia
Las recomendaciones específicas relativas al tratamiento antibiótico combinado para casos particulares se tratan en las secciones correspondientes del texto. Esta sección estará dedicada al uso de los inhibidores de la síntesis de proteínas y la IgIv como terapia adyuvante.
Los datos son insuficientes para recomendar a favor o en contra del uso de los inhibidores de la síntesis de proteínas como tratamiento adyuvante de la enfermedad invasiva causada por SARM. Los escasos datos obtenidos in vitro sugieren que la clindamicina y la linezolida inhiben la producción de la toxina estafilocócica tipo 1 del síndrome de shock tóxico 1 y la PVL (Panton-Valentine Leucocidina) y que la linezolida suprime las hemolisinas α y ß, las enterotoxinas estafilocócicas A y B y la proteína A. Sin embargo, la clindamicina o la linezolida combinadas con la vancomicina pueden ser antagónicas in vitro mientras que en un modelo de endocarditis del conejo la vancomicina sola fue más efectiva que la vancomicina más linezolida. Los datos clínicos existentes se limitan a informes de casos de pacientes con el síndrome de shock tóxico estafilocócico y neumonía necrotizante cavitaria, siendo necesarios estudios adicionales.
El papel de la IgIv para el tratamiento de la enfermedad invasiva por SARM es aún menos claro. La IgIv neutraliza las exotoxinas estafilocócicas, incluyendo la PVL, aunque los superantígenos y las exotoxinas estafilocócicos son inhibidos menos eficientemente por la IgIv que por los superantígenos estreptocócicos. Los niños con enfermedad invasiva tienen concentraciones de anticuerpos más elevadas frente a la PVL que aquellos con infecciones de la piel y los tejidos blandos (IPTB) y no está claro si los anticuerpos contra la PVL de la IgIv ofrecen beneficios adicionales. De hecho, un estudio sugiere que los anticuerpos anti PVL pueden ser perjudiciales. Un metaanálisis sobre el uso de la IgIv en la sepsis y el shock séptico mostró un beneficio en la mortalidad pero no se observó cuando en el metaanálisis se incluyeron solamente los ensayos de alta calidad. Teniendo en cuenta los datos disponibles, no se recomienda a la IgIv para el tratamiento de la enfermedad por SARM, aunque su uso puede ser considerado en niños con sepsis grave por SARM.
VIII. ¿Cuáles son las recomendaciones para la dosificación y el monitoreo de la vancomicina?
Para la dosificación de la vancomicina, estas recomendaciones se basan en una declaración de consenso de la American Society of Health System Pharmacists, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la  Society of Infectious Diseases Pharmacists.
Adultos
60. Se recomieda la vancomicina iv. Para los pacientes con función renal normal, 15-20 mg/kg/dosis (peso real) cada 8-12 h, sin exceder los 2 g por dosis, (B-III).
61. En pacientes graves (por ej., con sepsis, meningitis, neumonía o endocarditis infecciosa) con sospecha de infección por SARM, se puede considerar una dosis de carga de 25-30 mg/kg (peso real corporal). (Teniendo en cuenta el riesgo del síndrome del hombre rojo y de la posible anafilaxia que se asocian a las dosis elevadas de vancomicina, es conveniente pasar la infusión durante 2 horas y utilizar un antihistamínico antes de la administración de la dosis de carga.) (C-III).
62. El método más preciso y práctico para guiar la administración de la vancomicina es mediante las concentraciones de la vancomicina (B-II). Se deben obtener las concentraciones inhigitorias mínimas (CIM) séricas de vancomicina antes de la cuarta o quinta dosis. No se recomienda el monitoreo de las concentraciones pico de vancomicina (B-II).
63. Para las infecciones graves provocadas por SARM como la bacteriemia, la endocarditis infecciosa, la osteomielitis, la meningitis, la neumonía, las IPTB graves (por ej., la fascitis necrotizante), se recomiendan CIM vancomicina de 15-20 µg/ml (B-II).
64. Se recomienda el monitoreo de la vancomicina para la mayoría de los pacientes con IPTB con función renal normal y sin obesidad; son adecuadas las dosis tradicionales de 1 g/12 hs sin necesidad de vigilancia (B-II).
65. Se recomienda el monitoreo de la vancomicina para las infecciones graves y los pacientes con obesidad mórbida, con disfunción renal (incluyendo los que están en tratamiento dialítico) o que tienen volúmenes de distribución fluctuantes (A-II).
66. No se recomiendan los regímenes de infusión continua de vancomicina (A-II).
Resumen de la evidencia
Adultos: se recomienda la vancomicina en dosis de 15-20 mg/kg/día cada 8-12 hs, según el peso corporal real y se ajusta de acuerdo al clearance de creatinina estimado del paciente, sin exceder los 2 g por dosis. La dosificación en función del peso es especialmente importante en los pacientes obesos, quienes probablemente estén subdosificados si se utiliza la dosis convencional 1 g/12 hs. Ante la fuerte sospecha o la documentación de infecciones graves por SARM (sepsis, neumonía, meningitis o endocarditis) algunos especialistas recomiendan hacer dosis de carga de vancomicina para poder alcanzar enseguida las CIM elegidas como objetivo, aunque se carece de datos clínicos. En un pequeño estudio se comprobó que una dosis de carga de vancomicina de 25 mg/kg es segura.
Debido a la falta de un beneficio claro de la administración continua sobre la administración intermitente y porque CIM no es el predictor principal de la eficacia, no se recomienda la infusión continua de vancomicina. El parámetro farmacodinámico que mejor predice la eficacia de la vancomicina es la relación entre el área bajo la curva (AUC) y la CMI (AUC/CMI). Un solo estudio con pacientes con infecciones por S. aureus del tracto respiratorio informó que una relación AUC/CMI >400 se asoció con una respuesta clínica mejor y con la erradicación microbiológica, comparada con una AUC/MIC de 400. En un estudio de pacientes con neumonía por SARM asociada a cuidados médicos (SARM-CM), la media de los niveles mínimos fue de 9,4 µg/ml y 20,4 µg/ml correlacionados con una media de AUC (desvío estándar 6) de 318 +111 µg.h/ml y 418 + 152 µg.h/ml, respectivamente, aunque no se observó asociación entre las CIM y la respuesta clínica. Se necesitan estudios adicionales para verificar el objetivo de AUC/CIM ≥ 400, pero según los datos actualmente disponibles, para alcanzar este objetivo se necesita una CIM de vancomicina de 15-20 µg/ml, si la CIM del organismo es ≤ 1 µg/ml.
Con una CIM de vancomicina de 0,5 µg/ml, la probabilidad de alcanzar un objetivo AUC/CMI ≥ 400 es del 100% y es el 0% con una CIM de 2 µg/ml, aún si se utilizan estrategias de dosificación agresivas. En los pacientes con función renal normal, para alcanzar objetivos AUC/CIM pueden ser necesarios hasta 3-4 g/día de vancomicina.
El modo más práctico de seguimiento del tratamiento con vancomicina es mediante las CIM, las cuales son predictivas de la AUC/CIM. Las CIM de vancomicina de 10 µg/ml se han asociado con fracasos terapéuticos, tal vez debido a la penetración variable en los compartimientos tisulares y la selección de S. aureus heterorresistentes a la vancomicina (del inglés hVISA). Las CIM >15 µg/ml no se han asociado claramente a una mejoría de los resultados, la duración de la bacteriemia o la mortalidad.
Sin embargo, para optimizar la farmacodinamia de la vancomicina, mejorar la penetración en el tejido y reducir al mínimo la selección de cepas resistentes, el Panel sugiere que para el tratamiento de las infecciones graves por SARM se tengan en cuenta las CIM más elevadas. Para las infecciones menos graves, como la mayoría de las IPTB, para los pacientes adultos con función renal y peso normales es adecuada la dosificación tradicional, a juzgar por las excelentes tasas de respuesta clínica obtenidas sin aplicar dosis más elevadas. En pacientes de edad avanzada, las dosis y las CIM de vancomicina más elevadas pueden ir asociadas a un aumento de la nefrotoxicidad y pérdida de la audición para las altas frecuencias. Estas investigaciones están limitadas por el tamaño pequeño de las muestras, el diseño retrospectivo de los estudios y la coadministración de otros fármacos nefrotóxicos. Es evidente que se necesitan estudios prospectivos adicionales, sobre todo para la implementación de estrategias de dosificación más elevadas.
IX. ¿Cómo se deben utilizar los resultados de las pruebas de sensibilidad a la vancomicina para guiar el tratamiento?
69. Para los aislados con una CIM de vancomicina <2 µg/ml (por ej., sensibles de acuerdo con los puntos de corte del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), la respuesta clínica del paciente debe determinar si se continúa utilizando la vancomicina, independientemente de la CMI (A-III). i. Si el paciente ha tenido una respuesta clínica y microbiológica a la vancomicina, entonces se puede continuar con un seguimiento cercano
ii. Si el paciente no ha tenido una respuesta clínica o microbiológica a la vancomicina a pesar del desbridamiento adecuado y la eliminación de otros focos de infección, es recomendable una alternativa a la vancomicina, independientemente de la CIM.
70. Para aislados con CIM de vancomicina >2 µg/ml (por ej., S. aureus vancomicina intermedio [SAVI] o vancomicina resistente [SAVR se debe utilizar una alternativa a la vancomicina (A-III).
Resumen de la evidencia
La aparición de hVISA, VISA y VRSA (siglas del inglés) plantea un desafío adicional para el uso de este fármaco. A pesar de que estas cepas son relativamente poco frecuentes, se asocian con fracasos del tratamiento con vancomicina y malos resultados. En consecuencia, en 2006, el CLSI redujo los valores de la CIM de ≤ 4 µg/ml a ≤ 2 µg/ml para las cepas sensibles, y estableció que las CIM de 4-8 µg/mL y ≥ 16 µg/ml indican la presencia de cepas intermedias y resistentes, respectivamente. La detección de estas cepas en particular la hVISA, en las que está presente una pequeña subpoblación de células resistentes sigue siendo una limitación de los métodos de pruebas de sensibilidad.
El “estándar de oro” actual para la detección de hVISA es el perfil del análisis de la población dividido por el AUC, sin embargo, este método es laborioso y poco práctico para el laboratorio clínico. Varias pruebas menos laboriosas, como el Etest macrodilución, el Etest por detección de la resistencia a los glucopéptidos, y el agar Mueller-Hinton con 5 mg/L de teicoplanina, son las pruebas más sensibles y específicas para la detección del hVISA comparadas con otros métodos, aunque no se ha establecido cuál es la prueba óptima para la predicción de los resultados. Dadas las limitaciones actuales, no se recomiendan las pruebas para hVISA. Para los pacientes con un aislado con CIM de vancomicina de 2 µg/ml, en particular los pacientes con poca o ninguna respuesta clínica al tratamiento con vancomicina, para mejorar la detección de VISA se debe realizar un método alternativo como el Etest.
En los últimos años, varios centros han observado una “CIM con arrastre” entre los aislamientos de SARM caracterizados por los criterios de sensibilidad del CLSI, con la preocupación principal es la pérdida gradual de la actividad de la vancomicina, debido a que los fracasos clínicos parecen ser más comunes entre aquellos con valores de CIM de 2 µg/ml que entre aquellos con valores de CIM, de 2  µg/ml. Hasta la fecha, no hay pautas alternativas que se hayan demostrado claramente dar mejores resultados clínicos en los con aislados con CIM de vancomicina < 2 µg/ml. Por otra parte, los datos sobre la presencia o ausencia de “CIM con arrastre” son contradictorios y no han sido confirmados por otros grupos.
En un importante estudio multicéntrico, la frecuencia de aislados de SARM con CIM <1 µg/ml determinado por microdilución en caldo de referencia osciló entre 1,6% y 3,7% y se debió principalmente a la diseminación clonal de una cepa USA100 con menor sensibilidad a la vancomicina. La interpretación de estos datos se complica aún más por las limitaciones de los métodos de las pruebas de sensibilidad actualmente disponibles y la considerable variabilidad en los resultados de las CIM, en función de los métodos utilizados. Uno de ellos es que la variabilidad aceptable para los métodos de la CIM es la dilución doble + 1, lo que hace difícil distinguir entre una CIM de 1 y 2 µg/ml. Etest, MicroScan, y BD-Phoenix informan valores de CIM más elevados que los obtenidos por microdilución en caldo de referencia, considerando en algunos casos a las cepas sensibles como intermedias, mientras que los sistemas Sensititre y Vitek 2 tienden a subestimar la resistencia.
En un estudio con Etest, hasta el 98% de las CIM fueron de 1,5 o 2 µg/ml, pero cuando se utilizó el método de dilución del caldo del CLSI, solo el 3% de los aislados tenía una CIM de vancomicina de 2 g/ml. Debido a que el Etest y otros métodos tienen tendencia a informar resultados de la CIM más elevados que los obtenidos por microdilución del caldo de referencia, se desconoce si la “CIM por arrastre” es un verdadero fenómeno, si se trata de un artefacto técnico que depende del método de análisis utilizado o si se aplica a unas pocas instituciones como consecuencia de la propagación clonal.
X. ¿Cuál es el manejo de la bacteriemia persistente por SARM y de los pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento con vancomicina?
71. Se recomienda la búsqueda y eliminación de otros focos de infección y el drenaje o el desbridamiento quirúrgico (A-III).
72. Si el aislado es sensible, considerar el uso de daptomicina en dosis elevadas (10 mg/kg/día) combinada con otro antibiótico (por ej., gentamicina 1 mg/kg iv. cada 8 h, rifampicina 600 mg ora/iv. por día, 300-450 mg oral/iv., 2 veces/día, linezolida 600 mg oral/iv., 2 veces/día, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 5 mg/kg iv., 2 veces/día, o un ß-lactámico) (B-III).
73. Si la  sensibilidad a la vancomicina y la daptomicina está reducida, las opciones pueden ser: quinupristin-dalfopristina 7,5 mg/kg/dosis iv. cada 8 hs, TMP-SMX 5 mg/kg/dosis, 2 veces/día iv., linezolida 600 mg oral/iv. 2 veces/día, telavancina 10 mg/kg/dosis iv., 1 vez/día (C-III). Estas opciones se pueden administrar en monoterapia o combinadas con otros antibióticos.
Resumen de la evidencia
En una gran proporción de infecciones invasivas por SARM tratadas con vancomicina se producen fallas clínicas o microbiológicas. La bacteriemia persistente y la recaída son comunes en los pacientes con endocarditis infecciosa, correspondiendo a un 17% en un estudio aleatorizado de pacientes con bacteriemia persistente. La bacteriemia persistente se asocia con una mala evolución clínica. La falta de respuesta al tratamiento con vancomicina ha sido atribuida a la baja actividad bactericida del fármaco, a la emergencia de cepas con menor sensibilidad a la vancomicina, a la mayor virulencia del SARM-CM y al desbridamiento inadecuado y la retención del dispositivo protésico. Hasta el momento, no existe un agente o régimen alternativo mejor que la vancomicina para lograr la curación clínica o la esterilización de los hemocultivos, lo cuál hace difícil el manejo de estas infecciones.
El punto en el que hay que considerar que el paciente no ha respondido al tratamiento y se debe optar por un tratamiento alternativo es un tema complejo. Debido a que la duración media de la depuración de la bacteriemia por SARM es de 7–9 días, la mayoría de los especialistas concuerda en que la bacteriemia que persiste alrededor de los 7 días durante el tratamiento debe ser prontamente evaluada  con el fin se determinar si está indicado un cambio de tratamiento. Se deben considerar varios factores, entre ellos: (1) la respuesta clínica general del paciente; (2) la CIM de vancomicina; (3) los resultados de las pruebas de sensibilidad del germen y, (4) la presencia de un foco de infección y la capacidad para removerlo. La decisión de modificar el tratamiento y  el momento para hacerlo pueden variar según el cuadro clínico.
En el paciente con bacteriemia persistente cuyo cuadro clínico empeora a pesar del desbridamiento y la remoción adecuada de otros focos infecciosos, o si la CIM de vancomicina es 2 µg/mL, pasada 1 semana de tratamiento con vancomicina se debe considerar su modificación; en particular, en los pacientes sépticos o graves el cambio de la medicación se puede adelantar. Por otra parte, si el paciente responde clínicamente y la CIM de <2 µg/mL, los cambios no deben ser inmediatos; en muchos casos, la corriente sanguínea se depurará con el tratamiento continuado con vancomicina. En general, cuando se planifica un régimen alternativo por el fracaso de la vancomicina en pacientes adultos, en vez de dejar la vancomicina y agregar otro antibiótico, el Panel recomienda cambiar el medicamento (por ej., rifampicina y gentamicina).
Entre las elecciones posibles, el antibiótico que posee una actividad bactericida rápida es la daptomicina, aunque su uso para el tratamiento de los pacientes que no responden a la vancomicina requiere consideraciones especiales. Los aislados con CIM de vancomicina ≥ 2 µg/mL pueden tener una CIM de daptomicina en el rango de no sensibilidad (>1 µg/mL) y una exposición in vitro a la vancomicina puede seleccionar para CIM más elevadas de daptomicina. La bacteriemia persistente y la falta de respuesta clínica a la daptomicina se han asociado con CIM > 1 µg/mL. Se recomienda la dosis de 10 mg/kg, que es considerada segura según los pocos datos obtenidos in vitro, los que sugieren que la dosis puede suprimir la aparición de resistencia mientras que algunos datos clínicos que indican una potencial eficacia de la daptomicina en dosis de 10 mg/kg/día para eliminar la bacteriemia complicada por SARM debido a cepas con CIM de daptomicina de 2 µg/mL.
Aunque no hay datos clínicos y se requieren más estudios, algunos especialistas indican daptomicina combinada con otro agente, como la gentamicina en dosis de 1 mg/kg cada 8 hs, rifampicina, o ambos  cuando la cesa es sensible a los dos antibióticos. En estudios in vitro realizados en animales se ha encontrado sinergia entre la daptomicina y la gentamicina, la daptomicina y la rifampicina y entre los 3 fármacos, aunque otro estudio comprobó que la combinación de daptomicina y rifampicina puede ser antagónica. La gentamicina en dosis de 5 mg/kg, 1 vez/día, puede ser una alternativa a la dosificación tradicional y tiene menos riesgo de nefrotoxicidad.
Los datos son aun más escasos en lo referente al manejo de los pacientes con aislados no sensibles a la vancomicina y la daptomicina y que no responden a dicho tratamiento. La quinupristina-dalfopristina ha sido utilizada con éxito como terapia de rescate en pacientes que no han respondido a la vancomicina, aunque las tasas de respuesta fueron menores en los pacientes con endocarditis y bacteriemia de origen desconocido. TMP-SMX es bactericida in vitro, pero fue inferior a la vancomicina para el tratamiento de las infecciones por S. aureus, aunque todos los fracasos terapéuticos ocurrieron en pacientes con infección por S. aureus sensibles a la meticilina.
La timidita liberada de las células dañadas del huésped y las bacterias puede limitar la eficacia de los antagonistas de los folatos, de manera que hay que tener precaución cuando se utiliza TMP-SMX para el tratamiento de las infecciones graves por S. aureus. Algunos especialistas recomiendan agregar TMP-SMX como terapia de rescate. En un estudio in vitro, la combinación de daptomicina y TMP-SMX mostró una actividad bactericida rápida de la daptomicina sola para una cepa no sensible.  La linezolida ha sido utilizada con cierto efecto en varias series, sola o combinada con otros antibióticos (rifampicina, ácido fusídico, gentamicina, amikacina y carbapenem),  pero los resultados han sido pobres en los pacientes con endocarditis del corazón izquierdo.
Se hace notar que la rifampicina puede disminuir los niveles de la linezolida cuando se combina con ella, por un mecanismo desconocido. Se ha informado un caso de bacteriemia por SARM persistente en un paciente con endocarditis tricuspídea que fue eficazmente tratada con telavancina. La combinación de vancomicina con un ß lactámico ha mostrado sinergia tanto in vitro como in vivo con efecto sobre VISA y VRSA, aunque hacen falta estudios adicionales. Más recientemente se han hecho observaciones similares con daptomicina combinada con un ß lactámico para el tratamiento de una infección por cepas no sensibles a la daptomicina.
Se espera que los nuevos compuestos que están bajo investigación destinados a las infecciones por SARM brinden alternativas más efectivas en el futuro.
Vacíos en la investigación
El paso inicial para el desarrollo de una agenda de investigación racional es la identificación de los vacíos en la información. El proceso para el desarrollo de las guías, como el realizado por IDSA, sirve como un medio natural para identificar tales vacíos en la información. Por lo tanto, las guías identifican los interrogantes clínicos importantes y la calidad de la evidencia que sustenta aquellas recomendaciones. A continuación se mencionan los interrogantes clínicos identificados por los autores de las guías y los miembros del Comité de Investigación de IDSA que podrían orientar la agenda de investigación del SAR.
Bacteriemia y endocarditis
¿Cuál es el papel de la ecocardiografía y cómo mejora los resultados?
¿Se debe hacer en forma sistemática en todos los pacientes con bacteriemia por S. aureus o solo en ciertos subgrupos?
¿Es preferible la ecografía transesofágica o en ciertos casos es suficiente la ecografía transtorácica? ¿Qué extensión debe tener el estudio   para identificar un foco oculto de infección metastásica?
¿Es suficiente guiarse por síntomas o signos, o hay que cumplir con un panel mínimo de estudios?
¿Cuál es el tratamiento inicial óptimo?
¿Es la vancomicina el primer fármaco de elección para el tratamiento empírico?
¿El paciente también debe recibir un antibiótico ß lactámico para cubrir las cepas meticilina sensibles sobre la base de las pruebas de sensibilidad?
¿Cuál es el tratamiento óptimo una vez que se tienen los datos de la sensibilidad?
¿Cuál es el tratamiento óptimo para los pacientes con focos metastáticos de infección?
¿Representa algún papel el tratamiento combinado?
¿Cuál es el régimen terapéutico para la infección persistente o recurrente?
¿Cuáles son las señales que indican el momento de hacer un cambio en el tratamiento antibiótico en presencia de una bacteriemia persistente?
¿Cuáles son los antibióticos alternativos?
¿Cuál es el papel del tratamiento combinado?
¿Qué métodos de pruebas de sensibilidad y punto de corte predicen mejor el fracaso del tratamiento, en particular para la vancomicina?
Las cepas con una CIM de vancomicina de 2 µg/ml ¿pueden ser consideradas sensibles? y si es así, ¿qué criterio debe utilizarse para determinar la CIM?
¿Una infección por la cepa hVISA
puede predecir el fracaso del tratamiento? y si es así, ¿cuáles son las pruebas óptimas para detectas estas cepas?
¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?
¿La eliminación rápida de la bacteriemia es un indicador de que un curso de antibióticos corto es suficiente?
¿Existen subgrupos de pacientes en los que serían eficaces cursos más cortos de tratamiento (es decir, menos de los 14 días generalmente aceptados)?
¿Cuál es el papel de los marcadores biológicos (por ej., la proteína C-reactiva o la procalcitonina) en la determinación de la duración del tratamiento?
¿Cuál es la duración óptima del tratamiento para los pacientes con focos metastásicos de infección?
Osteomielitis
¿Cuál es el tratamiento óptimo?
¿Cuál es la importancia del tratamiento bactericida y la penetración de los antimicrobianos en el hueso?
 ¿Cuál es la eficacia del tratamiento oral versus parenteral?
¿El pasaje a la terapia oral es una alternativa a la terapia parenteral prolongada?
¿Se obtienen ay algún beneficio por el suo de una concentración de vancomicina más elevada en la osteomielitis?
¿Cuáles son las alternativas a la vancomicina para el tratamiento de la osteomielitis causada por cepas de SARM con CIM de vancomicina elevadas?
¿Cuál es el papel del tratamiento combinado con rifampicina?
¿La intervención quirúrgica precoz mejora el resultado?
¿Cuál es el manejo  óptimo de las infecciones asociadas a dispositivos? ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?
¿Cuáles son los mejores marcadores de laboratorio para la inflamación (velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva) que permitan guiar el tratamiento?
Infecciones de piel y tejidos blandos
¿Cuál es el manejo óptimo de la celulitis no purulenta?
¿ Cuál es la microbiología de la celulitis no purulenta (por ej., la celulitis sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados) en la era de SARM-CM?
¿Es necesario el tratamiento empírico inicial del SARM?
¿Cuál es el manejo óptimo de los abscesos?
¿Existe algún beneficio adicional de los antibióticos, sobre todo en lo que respecta al impacto sobre las infecciones recurrentes y la transmisión en el hogar?
¿ Cuál es el manejo óptimo de las IPTB recurrentes?
¿Cuál es la patogenia de las IPTB recurrentes?
¿Cuál es la naturaleza de la interacción entre el patógeno, la colonización del huésped y el medio ambiente?
¿Es efectiva la descolonización para prevenir las IPTB recurrentes? Si es así, ¿cuáles son las pautas apropiadas?
¿Cuáles son las medidas específicas de higiene ambiental que se deben  tomar para prevenir las IPTB recurrentes y la transmisión en el hogar?
Dres. Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin y colaboradores
Clin Infect Dis. (2011) doi: 10.1093/cid/ciq146