Más debe saberse para no hacer que para hacer: adecuación riesgo-beneficio de las prácticas clínicas (I)

El artículo Más debe saberse para no hacer que para hacer: adecuación riesgo-beneficio de las prácticas clínicas (I) ha sido publicado en el portal Dietistas-nutricionistas, portal de nutrición.

Hace unos años, un profesor propuso a sus estudiantes de máster, entre los que una servidora se hallaba presente, un ejercicio consistente en la identificación de prácticas clínicas realizadas de forma común en los centros de salud de nuestro entorno pese a la existencia de evidencia empírica moderada o fuerte en contra de su utilización. Inicialmente, muchos de los presentes pensamos que se trataría de un fenómeno anecdótico; no obstante, pudimos comprobar que es relativamente frecuente, lo cual resulta preocupante al tratarse de procedimientos inadecuados desde el punto de vista del balance beneficio-riesgo, ya que la investigación disponible hasta el momento ha demostrado que la probabilidad de dañar la salud del paciente o la sostenibilidad del sistema sanitario es mayor (o no es adecuadamente proporcional) a la probabilidad real de generar un beneficio.

A partir de la revisión de las tres herramientas principales actualmente disponibles para obtener información sobre la adecuación de los procedimientos clínicos (Do Not Do, Proyecto Essencial-Gencat y Choosing Wisely) se puede obtener fácilmente una visión panorámica sobre el asunto. Por ejemplo: acceder a la página de Gencat (portal de la Generalitat de Catalunya) referente a la iniciativa de mejora de la calidad asistencial llamada Proyecto Essencial permite, ya des del primer vistazo, comprobar cómo se está aplicando la cultura del desinvestment o reinvestment (según se prefiera y, evidentemente, según dicten las circunstancias económicas de la conjetura sociofinanciera actual y las inclinaciones ideológicas de los gobernantes en el poder) en el panorama sanitario catalán , muy particularmente en el sector público .

Un ejemplo no dietético pero muy ilustrativo: el caso de las pruebas de imagen en cefalea

La cefalea, o dolor de cabeza para la mayoría de los mortales, es un síntoma muy frecuente en nuestro entorno y constituye uno de los síntomas neurológicos más comunes que atienden los profesionales sanitarios, especialmente los médicos de familia. Según la Sociedad Catalana de Neurología, un 50% de la población ha sufrido al menos un episodio de cefalea “de magnitud significativa” en el último año, y esta manifestación clínica representa el 25-30 % de los motivos de primera consulta al especialista en neurología, además de ser el síntoma neurológico más común en las consultas de medicina general.

Además, cabe destacar que el 90% de las cefaleas son primarias, es decir, el dolor de cabeza constituye la ” enfermedad en cuestión”: sólo en un 10% de los casos la cefalea es secundaria, esto es, síntoma de otro proceso clínico o entidad nosológica de mayor envergadura, que no tiene por qué significar de mayor importancia o de peor pronóstico. Sin embargo, los medios de comunicación y la generalizada falta de cultura médica y científica de la población favorecen que la mayoría de los pacientes y familiares estén preocupados por una posible etiología maligna de las cefaleas, incluso cuando éstas presentan unas características clínicas que sugieren benignidad, como estar presentes “desde toda la vida” o guardar relación funcional estricta con acontecimientos situacionales.

Una cefalea más o menos recurrente e intensa puede dar lugar habitualmente a la prescripción de pruebas de imagen tales como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) o la Resonancia Magnética (RM), ya sea por decisión del profesional o por presiones más o menos manifiestas por parte de paciente y familiares. Sin embargo, tal y como se señala desde el Proyecto Essencial, “en el estudio rutinario de una persona con dolor de cabeza, el profesional sanitario evalúa las características del dolor y los síntomas que la acompañan pero, para hacerlo, no son necesarias pruebas de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética ya que no aportan valor al manejo clínico”. Se nos dice también que “las pruebas de imagen no están exentas de riesgos: conllevan un riesgo por irradiación que es acumulativo y también pueden identificar hallazgos casuales que pueden conllevar mayor ansiedad para los pacientes”. Efectivamente, la TAC irradia al paciente y la RM, aunque no irradia debido a su funcionamiento magnético, supone cuanto menos una molestia. Aparte, está el aspecto de la dedicación por parte de pacientes y profesionales de tiempo y recursos a la realización de las pruebas, con el agravante de las horas de ausencia laboral por tratarse de procedimientos que habitualmente se realizan en un hospital y no en un centro de atención primaria. Finalmente, como todo procedimiento diagnóstico, podemos encontrarnos con la circunstancia de que las imágenes pongan de manifiesto hallazgos de poca o ninguna relevancia clínica que de otro modo no hubieran sido nunca tributarias de mayor atención, pero que al ser identificadas acaben siendo más investigadas o tratadas; incluso pueden identificarse imágenes producto de artefactos técnicos.

Por tanto, en la mayoría de los casos que un médico de familia ve a consulta, la relación beneficio-riesgo de la TAC y la RM se decanta hacia el riesgo. Algunos estudios han aportado evidencia fuerte según la cual en la mayor parte de los casos estos procedimientos resultan más perjudiciales que beneficiosos. Por tanto, en los pacientes con cefalea en los que no existen signos clínicos de alarma, el potencial beneficio de estas pruebas es casi nulo.

“Existen dudas razonables acerca del adecuado balance beneficio-riesgo de algunas de las prácticas aconsejadas o llevadas a cabo por los profesionales de la salud en sus consultas”

El equivalente en la nutrición y dietética: algunas reflexiones

En resumen, existen dudas razonables acerca del adecuado balance beneficio-riesgo de algunas de las prácticas aconsejadas o llevadas a cabo por los profesionales de la salud en sus consultas. Seríamos ingenuos si pensáramos que esto sólo ocurre en el caso de las diferentes especialidades médicas, puesto que casi todos los profesionales de la salud (de la psicología, la fisioterapia, la nutrición-dietética, etc.) tienen en común el hecho de establecer juicios clínicos y prescribir intervenciones, aunque sean –obviamente- de diferente índole. La diferencia es, quizá, que la investigación sistemática de dichas prácticas y la elaboración de documentos para guiar la práctica clínica están más extendidas, por tradición, en lo que concierne a la profesión médica. Tal vez ello ocurra porque, socialmente, se tiende a revestir de mayor relevancia y potenciales consecuencias a las intervenciones farmacológicas o quirúrgicas, mientras que las intervenciones no farmacológicas, como la prescripción de ejercicios o dietas, pueden percibirse -erróneamente- como meros adyuvantes o como más inocuos.

Si nos centramos en la consulta del profesional de la nutrición y la dietética, convendremos que las principales evaluaciones que se llevan a cabo están relacionadas con la medida de parámetros antropométricos como el peso, el perímetro abdominal, la proporción estimada de tejido graso u otros tipos en el organismo, etc. y, también, la evaluación de hábitos de vida como la alimentación o el ejercicio. Por otra parte, las principales intervenciones se basan en la prescripción de patrones dietéticos y, en algunos casos, suplementos o prácticas complementarias como el ejercicio físico.

Ante todo ello, deberíamos preguntarnos acerca de la evidencia científica que existe en la actualidad acerca de la relación beneficio-riesgo que concierne a este tipo de evaluaciones e intervenciones. ¿Son adecuadas en todos los casos? ¿Pueden ayudar a todos los pacientes? ¿Pueden hacerlo de la misma manera? ¿Cuál es la mejor manera de ayudar a una persona concreta con problemas de peso y/o de imagen corporal? ¿Qué problema tiene una persona cuyo cuerpo es saludable pero simplemente no se adapta a las exigencias a menudo patológicas del modelo estético actual?

La relación beneficio-riesgo de una acción tan simple como la de proporcionar a una persona información exacta y precisa sobre su peso o su composición corporal, por muy correcta que esta sea, es dudosa. Por ejemplo, ¿cuáles pueden ser los riesgos de facilitar a una persona con cierta sintomatología dismórfica información objetiva sobre las partes o aspectos de su cuerpo que la preocupan? ¿Serán estos datos tranquilizadores o ansiogénicos? Del mismo modo, ¿cuáles son los beneficios de aportar dicha información objetiva a una persona en situación de obesidad que carece de motivación para bajar de peso?

Por otra parte, conviene examinar la relación beneficio-riesgo de la prescripción de una dieta hipocalórica a un paciente que lo solicita, teniendo en cuenta su situación concreta en términos biológicos, psicológicos y sociales. Por ejemplo, ¿es correcta la prescripción de una dieta cuyo objetivo principal es la reducción ponderal a una persona sana que parte de una situación de normopeso, cuando se sabe que el inicio de una dieta de este tipo puede ser factor precipitante, en determinadas personas, de un desorden de la alimentación? ¿Es adecuada la prescripción de suplementos dietéticos en personas sin carencias nutricionales objetivadas?

Un tema aparte es la relación beneficio-riesgo de la consulta por parte de los pacientes de la información disponible en la red sobre los diferentes nutrientes. Por ejemplo, ¿cuál es el beneficio, si lo hay, de la lectura de una página web sobre las diferentes vitaminas por parte de una persona que, por carencias formativas, no puede comprender la importancia de un cofactor enzimático o el concepto de hipervitaminosis? Se puede correr el riesgo de propiciar conclusiones reduccionistas al estilo de los tan populares “el alimento X es muy bueno para el cuerpo” o “el alimento Y es fatal, es un veneno, hay que eliminarlo por completo de la dieta porque es la causa de todos los males de la salud de la humanidad”. ¿Cuál es el riesgo de que la persona interprete mal la información a su alcance y esto la lleve a creencias erróneas y a conductas disruptivas?

Como puede fácilmente adivinarse, se trata de una cuestión de delicados equilibrios entre lo potencialmente bueno y lo potencialmente dañino. Toda intervención debería adecuarse lo máximo posible a la persona concreta a la cual va dirigida, a sus circunstancias biopsicosociales particulares; asimismo, no debería olvidarse el conocimiento que nos brinda la literatura científica disponible acerca de los mecanismos de génesis de actitudes, creencias y principios sobre la salud de las personas, las cuales constituyen reconocidos factores de riesgo o protectores para gran variedad de condiciones y patologías. 

Referencias

• Pruebas de imagen en la evaluación de las cefaleas. Canal Salut. Generalidad de Catalunya. http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.0f6d9feb5e076b7d48af8968b0c0e1a0/?vgnextoid=e61bc6cb6fbfc310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=e61bc6cb6fbfc310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=detall&contentid=34e4d1acd0a3d310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD
• Guía oficial de diagnóstico y tratamiento de las cefaleas (2ª edición). Barcelona: Societat Catalana de Neurologia, 2011. http://webs.academia.cat/societats/neurologia/docs/guies_protoc/1_Cefalees.pdf

• Headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults. Clinical guidelines, CG150 . National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012. http://www.nice.org.uk/CG150

• Ridaura, I., Gutiérrez, T., Penelo, E. & Raich, RM. Anàlisi d’una enquesta de salut: aspects nutricionals, antropomètrics i d’hàbits relacionats amb la salut. Departamento de Psicología Clínica y de la Salud, Facultad de Psicología, Universitat Autònoma de Barcelona.
• Toro, J. (1996). El cuerpo como delito: anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Ariel.
• Toro, J., Artigas Alvarez, M. (2000) El cuerpo como enemigo: comprender la anorexia. Martinez Roca.
• Verbitz, T., Milanese, R. & Nardone, G. (2002) Las prisiones de la comida: vomiting, anorexia, bulimia. Herder.

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