Medicalizar la mente

Medicalizar la mente es, además del título del último libro que he leído (y que, a continuación os resumo), la principal propuesta de los actuales políticas sanitarias y servicios de salud mental para tratar el sufrimiento humano. Así, al mismo tiempo que aumentan los cuadros diagnósticos y las personas diagnosticadas de trastornos mentales en el mundo, va creciendo de forma imparable el gasto farmacéutico, los beneficios de la industria y las inversiones en investigaciones de tipo biológico y genético.La postura del autor de este libro y la de muchos otros psiquiatras y psicólogos clínicos (Johan Cullberg, Anthony Morrison, Julia Renton, Paul French, Colin Ross, John Read, Loren Mosher, Moskowitz, Luc Ciompi y un largo etcétera), no consiste en  demonizar la psicofarmacología ni sus indudables beneficios cuando es utilizada de una manera racional, razonable y consensuada.
Más bien, y esta es mi apuesta personal basada en la experiencia investigadora de los ya mencionados y otros autores así como en las propias vivencias de los afectados, el cambio necesario para imprimir un giro al estado actual de nuestros servicios de salud mental, vendría de la mano de propuestas como las que expongo a continuación:  
1- La integración entre las distintas fuentes de conocimiento (biológicas, psicológicas y sociales), de cara a mejorar tanto los tratamientos como la comprensión de los trastornos mentales (frente al reduccionismo biologicista radical o cualquier otra clase de reduccionismo).2- La priorización de los síntomas, dificultades y necesidades concretas del afectado como herramientas para los tratamientos (frente a las etiquetas diagnósticas).3- Los sistemas de salud mental  basados en el modelo de la recuperación (frente a las conceptualizaciones de cronicidad, irreversibilidad y  deterioro inevitable en los trastornos mentales graves).4- La implantación de la alianza terapéutica como eje central del tratamiento, donde primen las relaciones horizontales, el respeto, la calidez y la empatía (frente a las actitudes coercitivas, paternalistas y  verticales).5- Las intervenciones comunitarias y la priorización de los problemas sociales y laborales (frente al  énfasis en aspectos puramente biológicos y psicológicos).6- La autonomía, autoestima, autoeficacia, relaciones sociales y calidad de vida como indicadores de mejoría (frente a la pura eliminación del síntoma).
A continuación os dejo algunos extractos del libro Medicalizar la mente a modo de resumen e invitación a la reflexión y la crítica:  

• Alrededor de 200 millones de personas de las que actualmente viven en el planeta tienen probabilidades de sufrir psicosis en algún momento de sus vidas.
• El mercado global de la medicación antipsicótica mueve alrededor de 15.000 millones de dólares al año. Entre 1997 y 2004 el gasto en estos fármacos en EE.UU. se triplicó.
• La mayoría de las personas que desean trabajar en psiquiatría son amables y comprensivas y desean lo mejor para sus pacientes. Sin embargo, parten de la premisa de que la psicosis es una enfermedad del cerebro, lo que les conduce a seguir un enfoque médico en el cual las terapias sociales y psicológicas son consideradas de menos importancia que el tratamiento farmacológico. El significado de los síntomas y el contexto de estos son a menudo rechazados o relegados a un segundo plano.
• Si el paciente se opone al enfoque médico, se la tacha de poseer “falta de conciencia de enfermedad" (o falta de insight).
• R. Warner: “Los pacientes con TMG se recuperan peor en épocas de recesión que en épocas de auge económico”.
• Healy y Harris: “aunque los pacientes de la época moderna suelen tener estancias más cortas en el hospital, también son ingresados con más frecuencia que en el pasado". Cuando sumaron la ocupación de camas total encontraron que aquella era mayor en 1996 que en 1896.
• Años 80: la OMS realiza el Estudio Piloto Internacional de Esquizofrenia (IPSS) para determinar en qué medida la esquizofrenia podía darse fuera de países industrializados. El hallazgo más importante fue que “a los pacientes de países en vías de desarrollo les había ido mucho mejor (+ recuperación) que a los pacientes del mundo industrializado”.
• OMS: Estudio Determinants of outcome of Severe Mental Disorder.
  • 37% de pacientes en países en vías de desarrollo solo tenían un episodio psicótico (el 16% en países desarrollados).
  • 16% de pacientes en países en vías de desarrollo sufren discapacidad (el 42% en países desarrolados).
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   UN POCO DE HISTORIA:

• Henry Cotton (1907) utilizó la cirugía para eliminar fuentes de infección (dientes, amigdalas, ovarios, colon…) que creía causantes de los trastornos mentales graves.
• Freeman y Egan Monitz promueven la  leucotemia prefrontal ("lobotomía"). Freeman (uno de los máximos representantes de esta técnica) reconocía que “un cuarto de sus pacientes terminaban con la capacidad intelectual de un animal doméstico (invalidez doméstica)”.
• 1927 Manfred Satrel utilizó el  coma insulínico como mñetodo terapéutico para la esquizofrenia.
• Terapia Electroconvulsiva (TEC): Ladislau Joseph, Von Meduna, Ugo Cerleti.
• MEDICAMENTOS:
• Laborit 1949 (cirujano francés, escritor y actor en Mi tío en América, donde se interpreta a si mismo) descubre de forma casual el primer antipsicótico: clorpromacina, al que le atribuyó un efecto de quietud eufórica.
• John Cade, director médico del Hospital mental de Bundoora descubre el carbonato de litio, también de forma casual (inyectando orina “infectada” de esquizofrénicos a cobayas, pues consideraba esta enfermedad  como una patología de tipo infeccioso).

• Aunque han aparecido algunas pruebas que subrayan el papel de la dopamina en la psicosis, el apoyo directo para la hipótesis de la serotonina ha seguido siendo difícil de conseguir hasta el día de hoy.
• La revolución neo-kraepeliana:

• Kraepelin (1856-1926) aseguraba que la demencia precoz era el resultado de un proceso mórbido tangible del cerebro.
• Los "Neo-kraepelianos" forman un grupo de psiquiatras con R.Spitzer al frente y la creación de un nuevo enfoque para el diagnóstico psiquiátrico descrito en el DSM III (1980).
• Fundamentos (G. Klerman, 1978):
  1. Hay una línea divisoria entre los normales y los enfermos.
  2. Hay enfermedades mentales específicas. No hay una sino muchas enfermedades mentales.
  3. Los médicos psiquiatras deberían centrarse en los aspectos biológicos de la enfermedad mental.

• Los conceptos diagnósticos utilizados hoy en día para describir a pacientes psiquiátricos, fueron inventados, no descubiertos. Algunos apuntes al respecto:

1. Kraepelin distingue demencia precoz de depresión maníaca.
2. Bleuler (1911) objeta que la enfermedad ni era precoz ni era demencia. Acuña como nombre alternativo: esquizofrenia: desconexión de las funciones mentales que da lugar a trastornos de la emoción y la cognición. Las alucinaciones y delirios eran síntomas secundarios.
3. Kurt Schneider sugiere los síntomas de primer rango para identificar el trastorno (voces discutiendo, delirios de pasividad, etc...).

• Fiabilidad: distintos clínicos independientes coinciden en el mismo diagnóstico. Sin embargo, en los 70, numerosos estudios encuentran que los psiquiatras de EE.UU. y Rusia tenían el doble de probabilidad de diagnosticar esquizofrenia a sus pacientes que sus colegas de Gran Bretaña y otros países de Europa.
• En un estudio más reciente de más de 700 pacientes británicos diagnosticados utilizando criterios diferentes (CDI, DSM-III-R y CIE-10) el número de afectados de esquizofrenia variaba entre 268 y 387 y el de trastorno bipolar entre 6 y 66.
• Modelo alternativo al neo-Kraepeliano.

1. No existe una frontera clara entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, pudiendo existir una neurobiología común para ambos trastornos.
2. Los diagnósticos psiquiátricos no distinguen enfermedades diferentes, no siendo posible dividir a las personas con síntomas psiquiátricos graves en grupos diferenciados.
3. Relación terapéutica como eje central de la clínica.
4. No especificidad de los síntomas schnederianos.
5. Paradigma apego desorganizado- trauma- disociación

• Estudio de demarcación epidemiológica ECA (18.000 personas): “Todos los síntomas psiquiátricos, incluidos los de la psicosis, son muy comunes; parece que solo una proporción de aquellos que cumplen los criterios para cualquier diagnóstico llegan a ser atendidos por los servicios psiquiátricos”.
• Análisis factorial de síntomas (según Kraepelin se habría de encontrar un solo factor). Sin embargo:
• Moore encontró 8 (*alucinaciones y delirios, *dos de depresión, *dos de manía, *conducta desinhibida, *comportamiento catatónico, *disfunción cognitiva).
• Liddle encontró tres grupos de síntomas:

• positivos
• negativos
• síntomas de desorganización cognitiva

   haciendo así alusión  a tres tipos relativamente independientes de anormalidad, puede que con causas diferentes.

• En el único experimento publicado en el cual se administró de modo aleatorio a pacientes psicóticos medicación antipsicótica, litio, ambos o ninguno, NO fue el diagnóstico lo que predijo la respuesta al tratamiento sino que lo fueron los síntomas.
• Personas que muestran rasgos psicóticos sin estar discapacitadas son a menudo creativas y a veces alcanzan altos niveles de éxito en las ciencias y el arte.
• Los síntomas positivos y negativos, y la manía y la depresión, aparecen conjuntamente mucho menos en la población general que en los que reciben tratamiento. Puede que estemos magnificando la relación entre estos síntomas.
• Solo se diagnostica esquizofrenia en la edad adulta a cerca del 6% de hijos de pacientes con esquizofrenia y la cifra equivalente para hijos de padres con diagnóstico de trastorno bipolar es del 10%.
• Según los estudios más recientes en genética, la tasa de concordancia de pares en gemelos monocigóticos es del 22,4% y en gemelos dicigóicos del 4,5. Se mantiene un factor genético pero de pequeña magnitud; si una persona padece esquizofrenia, la probabilidad de que un hermano o una hermana genéticamente idéntico tenga el trastorno es menor de una entre cuatro.
• El índice de psicosis en adultos que han sufrido abusos sexuales en la infancia es 15 veces mayor al esperado. Se han asociado psicosis y niveles de trauma súbito muy altos como incidentes violentas y agresiones sexuales.
• Teoría de la retraumatización: una persona que ha sido traumatizada en la infancia se vuelve psicótica después de un trauma posterior en la vida adulta.
• Asociación:
• trauma y alucinaciones auditivas
• victimización y delirios paranoides.

• Las experiencias de discriminación, humillación y no pertenencia hacen aumentar la vulnerabilidad a la psicosis y en concreto a las ideas paranoides.
• Las dinámicas familiares pueden contribuir levemente al desarrollo de la psicosis de tres maneras:

1. Emoción expresada: en el curso de la enfermedad mediante la exposición a familiares críticos, hostiles, muy emocionales o sobreprotectores. El mecanismo mediante el cual estas actitudes dañan es el descenso de la autoestima.
2. Comunicación desviada: discurso vago, fragmentado y lleno de contradicciones (relación con trastornos del pensamiento).
3. Apego inseguro: relación entre apego inseguro e ideas paranoides, ya que las personas con apego inseguro son propensas a tener grandes dificultades para confiar en los demás. Por ej. los niños con padres con psicosis son especialmente propensos a volverse psicóticos si son criados en instituciones o si tienen relaciones muy insatisfactorias con sus padres.

En SÍNTESIS podemos establecer una posible conexión entre:

• Apego inseguro y victimización:     ideas paranoides
• Trauma súbito:     alucinaciones auditivas
• Comunicación desviada:  trastornos pensamiento

• El uso de cannabis sumado a una determinada predisposición genética (alelos val-val) está asociado a un riesgo a padecer psicosis.
• El error fundamental de la psiquiatría, además de las fantasías eugenésicas (colaboración activa de psiquiatras alemanes en el asesinato de unos 70.000 pacientes) ha sido el olvido de las necesidades psicológicas y sociales de sus pacientes.
• Esto sigue vigente en forma de servicios centrados en dar medicamentos.
• El cerebro de personas que han sufrido abuso sexual en la infancia, comparado con el resto, muestra un volumen menor del hipocampo y del cuerpo calloso, una alteración de la simetría de los lóbulos frontales y una densidad neuronal menor en el cingulado anterior, regiones todas ellas relacionadas con la esquizofrenia en un momento u otro.
• Un tratamiento prolongado con antipsicóticos provoca que en el cerebro se multipliquen los receptores D₂
• Las pruebas más recientes provenientes de estudios con PET sugieren que el sistema de la dopamina del mesencéfalo es anormal solo durante una crisis psicótica y no antes o después.
• El trastorno emocional en la esquizofrenia parece más importante cuando no existe deterioro cognitivo.
• La correlación entre capacidad cognitiva y síntomas positivos es cero. En cambio,  muchos estudios han mostrado que los síntomas positivos están estrechamente relacionados con depresión y ansiedad.
• Por cada paciente que recibe tratamiento hay alrededor de 10 personas psicóticas que no han buscado ayuda psiquiátrica.
• No es que haya falta de pruebas biológicas, sino que estas se han interpretado erróneamente. Se necesita un nuevo enfoque radical que aúne las pruebas sobre causas sociales, psicológicas y biológicas de las psicosis.
• Existen poderosas fuerzas económicas que se han asegurado de que se fomenten los remedios médicos para el sufrimiento humano incluso si, en vista de las pruebas, dichos remedios no funcionan.
• La industria farmacéutica es la que más beneficios obtiene en el mundo. En 2002 los beneficios conjuntos de las 10 empresas farmacéuticas incluidas en la Fortune500 (500 corporaciones estadounidenses con mayores ingresos brutos) habían crecido hasta superar los beneficios de las 490 empresas restantes puestas a la vez.
• El 11% de los ingresos de la industria farmacéutica se gasta en investigación, mientras que el 36% en marketing.
• Cuando se realiza un seguimiento a largo plazo del TEC, los índices de recaída superan al 80%.
• Primeros síntomas prodromicos o de alarma frente a una posible recaída: alteraciones subjetivas del pensamiento y el lenguaje, sensaciones corporales extrañas, capacidad deficiente para afrontar el estrés, alteraciones emocionales y problemas para relacionarse con los demás.
• Más de la mitad de las personas identificadas como pacientes de alto riesgo, no desarrollarán psicosis.
• No existe ninguna duda del beneficio a corto plazo de los antipsicóticos pra muchos pacientes.
• Sin embargo, 1/3 de las personas que padecen psicosis NO responderán a los antipsicóticos.
• Las dosis bajas de antipsicóticos son tan efectivas como las altas.
• Un problema a largo plazo de loas AP es la sedación y la confusión mental asociadas con una profunda pérdida de motivación. La explicación fisiológica se debe a que las vías de la dopamina bloqueadas desempeñan un importante papel respecto al deseo de obtener algo y por lo tanto, al esfuerzo por conseguir una recompensa. Por desgracia, estos efectos a menudo se confunden con síntomas negativos de la propia enfermedad.
• La suspensión de un tratamiento con antipsicóticos prolongado conduce a una recaída, no porque la enfermedad original no esté ya contenida, sino porque el tratamiento farmacológico ha hecho que el cerebro sea hipersensible al estrés.
• No hay pruebas concluyentes de que los AP de 2ª generación traigan consigo una mejora de la calidad de vida frente a los clásicos.
• En estudios de tratamiento psicológicos, la calidez, la amabilidad y la infusión de esperanza son ingredientes esenciales sin los cuales no puede esperarse que ocurra nada.
• Se necesita un enfoque más compasivo que ponga a la relación terapéutica como eje central de la práctica clínica.
• Resulta muy limitante definir la recuperación solo en función de los síntomas. Más bien se habría de hacer más hincapié en aspectos como:
  • mejora de la calidad de vida
  • sentirse capacitado para reconstruir relaciones y carreras profesionales.
  • aumento de la autoestima y de la esperanza
  • sentir que uno puede decidir.
• Los ensayos controlados sobre los TAIs (tratamiento ambulatorio involuntario) han revelado un impacto insignificante o nulo en los ingresos hospitalarios, el nº de días pasados en el hospital, el cumplimiento de la medicación o en el contacto con los servicios ambulatorios.
• En términos estadísticos, el riesgo de que nos mate una persona con psicosis es de 1 entre 10 millones, el mismo de que nos mate un rayo.
• Retrasar la introducción del tratamiento farmacológico no es perjudicial.
• Las terapias psicológicas son, por el momento, como mucho solo modestamente efectivas cuando se utilizan para tratar los síntomas de la psicosis.
• El empleo produce una mejora en los síntomas y en la calidad de vida. 

Texto escrito por Esther Sanz (Psicóloga Clínica Área Externa Salud Mental Tenerife)