Medios diagnósticos y valoración funcional en Rehabilitación

1.Historia clínica:

Motivo consulta: en los casos de rehabilitación el motivo de consulta siempre será, a modo general, por la pérdida de función o repercusión funcional de una patología. Algunos ejemplos de motivo de consulta que suele verse en la práctica médica en rehabilitación son:

-“Me he caído y roto la muñeca, ahora no tengo fuerza y no tengo toda la movilidad, me duele”

-“Me duelen las rodillas cuando bajo escaleras y me agacho, me han enviado a rehabilitación para hacer ejercicio”

-“Tengo dolor en la espalda, no puedo trabajar, necesito una faja…”

-“He sufrido una embolia y no puedo mover la parte izquierda de mi cuerpo, no puedo vestirme, comer, caminar… necesito ayuda…”.. Me han dicho que tengo que hacer mucha rehabilitación

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Antecedentes personales y familiares

-Médicos y quirúrgicos

-Profesión, deporte

-Dominancia: Saber si el paciente es izquierdo o derecho, p.e. un guitarrista que sea derecho, suele afectarse la mano izquierda debido a la posición de la mano y su mayor uso con respecto a su derecha.

-Situación psicológica, social y económica

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Historia o Enfermedad actual

-Síntomas y signos

-Inicio, localización, severidad, factores desencadenantes, síntomas asociados, tratamientos realizados, evolución…

-Historia funcional: “Identificar las pérdidas o alteraciones funcionales derivadas del problema actual”

-Estado funcional previo a la lesión para definir “Objetivos terapéuticos”

-Escalas de valoración

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2.Exploración:

Física

 -Inspección

-Palpación

-Valoración Balance articular

-Valoración Balance muscular

-Maniobras específicas

 -Exploración neurológica

 -Exploración funcional

Complementaria

 -Analítica (Pruebas neurofisiológicas: EMG) y diagnóstico por la imagen (RX, TC, RM, Gammagrafía, DMO, ECO)

Técnicas específicas de Rehabilitación

 -Análisis de la marcha

 -Dinamometría isocinética

 -Otras valoraciones instrumentadas

2.1. Inspección:

-Signos flogóticos

-Equimosis (“moretón”), hematomas

-Atrofias, hipertrofias

-Nódulos, tumoraciones, cicatrices

-Asimetrías, deformidades articulares

-Amputaciones

-Desviación columna

-Actitudes

 En las siguientes imágenes vemos diferentes ejemplos de signos que podemos detectar solo con la inspección. Vemos inflamación en la rótula, tres imágenes de escoliosis (a veces no es tan evidente pero un signo más evidente de la escoliosis es que vemos una escápula más alta que la otra). En la última imagen vemos una asimetría en miembros inferiores, cosa que se puede evaluar mirando el desgaste de los zapatos, que de manera indirecta nos indica si hay presencia de asimetría (suele verse en hemiplegias).

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2.2. Palpación:

-Cuando existen síntomas dolorosos o deformidad, es necesario la palpación muscular y articular para identificar signos como Hinchazón, Edema, Fóvea, Derrame, Contractura, Calor, frialdad, Protusión de material de osteosíntesis, Masas o tumoración y Dolor local o referido

Signo de Stemmer: característico del linfedema, consiste en la incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la raiz de los dedos, en concreto, el 2º

Al palpar la piel arrastrando el dedo en cualquier área del cuerpo o, como muestra de la imagen, a lo largo de la columna, la piel se va separando, pero cuando hay contracturas, la piel no se separa y sentimos como un stop.

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2.3. Balance articular (BA):

-Es la medición y registro de la capacidad o el arco de movimiento de cada una de las articulaciones.

– El movimiento debe evaluarse de forma activa (realizado únicamente por el paciente) y pasiva (explorado por el examinador con el paciente relajado)

-Permite detectar limitación y valorar si la movilidad es funcional, aunque no sea completo el arco de movimiento (implicaciones legales…)

-La goniometría clínica es necesaria para establecer la normalidad y realizar estudios comparativos en el control de las lesiones, la evaluación de los tratamientos y la cuantificación de secuelas

-Cave y Roberts, unificaron la forma de medir estableciendo la posición cero para cada articulación, en la que el centro del goniómetro debe coincidir con el eje de la articulación.Un brazo del instrumento se alinea con el extremo proximal de la extremidad mientras que el otro lo hace con la distal marcando los grados del recorrido articular

-La técnica más utilizada es: 0º-180º(0ª posición anatómica, con valores + ó – si existe déficit de movilidad)

-Es útil la comparación con el lado sano
-La fiabilidad depende de la articulación a medir

-El error al medir para un mismo observador es la mitad que cuando miden distintos examinadores Instrumentos medición:

-Goniómetro

-Inclinómetro

-Plomadas

-Estudios radiológicos

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2.3.1. Goniómetro: Instrumento usado para medir el recorrido de una articulación (es como una regla articulada).

 La medición debe hacerse con movimientos pasivos y con movimiento activos

 Siempre se parte de la posición anatómica estándar de la articulación en cero grado, se mide cuantos grados hace flexión, extensión, aducción, abducción, etc, se compara con la articulación simétrica correspondiente y sobre todo se compara con mediciones anteriormente hechas al mismo paciente en la misma articulación. Esta medición es sobre todo importante para ver la evolución de la articulación, si ha mejorado, empeorado o sigue igual.

Hay dos formas de registrar las medidas obtenidas en una histórica clínica:

1o = Si se avaluó extensión y flexión de la muñeca, lo veremos escrito de la siguiente forma:

F-E=50º-0-30o, significa que en la muñeca logra una flexión máxima de 50 grados y una extensión máxima de 30o 2º = El mismo ejemplo anterior lo podemos ver escrito de la siguiente manera: F-E= 50º -30º: significa lo mismo que en el caso anterior

Otro ejemplo: muñeca F-E 90º -0o: significa que pudo flexionar la muñeca hasta 90º pero no pudo hacer nada de extensión.

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2.3.2. Plomadas:

Es un cuerda que tiene en un extreme un plomo, el otro extremo se coloca en la línea media del hueso occipital y el plomo debe caer en la línea interglutea.

Podemos evaluar varias cosas:

•  Si el plomo no cae en la línea interglutea, decimos que hay desviación hacia el lado derecho o izquierdo y además lo podemos medir, p.e. desviación de 2 cm a la derecha de la línea interglutea.
•  Además podemos evaluar, mirando de perfil, el grado de lordosis que hay a nivel cervical o sifosis en casos más patológicos. Y esto mismo lo podemos hacer a nivel de vertebras torácicas y lumbares.

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2.3.3. Factores que afectan a la medición:

-Variabilidad individual, cultural, laboral, Edad, sexo, Colaboración, Mala técnica, Herencia, forma física, Dolor, cuerpos libres intraarticulares, Acortamiento de partes blandas, Contracturas musculares

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2.4. Balance muscular (BM):

-Es la técnica que se utiliza para evaluar la fuerza muscular

-Para su valoración es importante conocer la anatomía, las inserciones musculares, la acción que realizan y su inervación

-La exploración se realiza habitualmente mediante pruebas manuales, aunque disponemos de sistemas instrumentales más objetivos.

Podemos hacer la evaluación del BM de tres formas (las dos últimas son objetivas y por tanto se pueden cuantificar mucho mejor):

• Balance muscular manual
• Dinamometría isométrica
• Dinamometría isocinética

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2.4.1. Balance muscular manual

Se mide mediante una escala numérica (Escala de Daniels) que va desde 0 a 5:

-0 = no se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual

-1 = se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir movimiento del
segmento explorado

-2 = contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza
el efecto de la gravedad (p.e. puede desplazar la mano sobre la cama, pero no puede levantarla)

-3 = contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad

-4 = la fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una
resistencia manual de mediana magnitud

-5 = la fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador

-signos + / – : Los signos + y – se usan cuando el paciente está entre dos números, + cuando se aproxima al siguiente número y – cuando se aproxima más a número anterior.

Ej. 5/5 = normal, 0/5 = parálisis

La diferencia entre el 4 y el 5 depende mucho del evaluador.
-Inconveniente de las escalas: subjetividad

-Para realizar un correcto BM se necesita:

-Colaboración del paciente, posición correcta, observación y palpación del tejido contráctil, Sistemática de exploración, comparación con el lado sano, estabilización de la articulación (evitar compensaciones)

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2.4.2. Dinamometría isométrica (Objetiva)

Hay diversos dispositivos y nos proporciona datos fiables y útiles. Un ejemplo de dispositivo es el de la imagen: dinamometría de garra: Se hace fuerza tratando de cerrar la mano y una resistencia impide dicho acto, dependiendo de la fuerza ejercida por el paciente, nos dará un valor exacto de manera que podemos cuantificar objetivamente.

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2.4.3. Dinamometría isocinética (Objetiva)

Mide la fuerza muscular dinámica con un dispositivo (dinamómetro isocinético) que da una resistencia controlada a una velocidad constante y recoge el momento de fuerza que hace el músculo.

Básicamente la diferencia con la dinamometría isométrica es que en esta no hay movimiento de articulación y en la dinamometría isocinética la articulación si está en movimiento.

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2.5. Pruebas regionales especiales:

-Columna vertebral: Distancia dedo-suelo, Signo de Schöber

-Exploración sacroilíaca

-Hombro: Arco doloroso, Prueba Impingement, Prueba Yergason

-Codo

-Sd atrapamiento

Inestabilidad articular: Debemos valorar la inestabilidad de la articulación. Cajón anterior de la rodilla, Inestabilidad anterior de hombro

Acortamientos musculares:

-Músculos multiarticulares

-Dolor (por alteraciones biomecánicas)

-Valoración isquiotibiales, flexores cadera, recto anterior, triceps sural

 – Flexores de cadera: test de Thomas: se coloca al sujeto en decúbito supino al borde de la camilla. Se sujeta una rodilla flexionando la cadera hacia el pecho y se observa la posición del otro miembro sobre la horizontal, lo que puede indicar un acortamiento del psoas ilíaco (se anota en qué momento o grado de movimiento se observa el acortamiento). Se anota también el ángulo de la rodilla para evaluar el recto anterior del cuádriceps y fascia lata.

 -Recto anterior: test de Ely: se coloca al sujeto en decúbito prono y flexiona la rodilla, para observar el ángulo de estiramiento del cuádriceps

– Laxitud ligamentosa: La hipermovilidad articular sin síntomas, es una buena condición ya que permite una mayor agilidad y destreza corporal.

-Atrofias musculares: Se evalúan mediante una cinta métrica, y se compara con el lado simétrico sano.

Exploración neurológica: hay que evaluar la sensibilidad superficial y profunda

-Reflejos

-Control de esfínteres

-Coordinación

-Equilibrio en sedestación y bipedestación

-Marcha

-Exploración funcional

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3. Valoración funcional:

 Es el método que se utiliza para medir las habilidades y las limitaciones del paciente en la realización de tareas necesarias para la vida diaria, de ocio, ocupacionales y sociales, y abarca las dimensiones física, mental, emocional y social.

Es un complemento de la valoración física que nos da a conocer como repercute un determinado estado de salud (enf neurológicas, lesiones traumáticas, algias…) sobre el funcionamiento de ese paciente.

Para realizar la valoración funcional se utilizan “Escalas de Valoración Funcional” que no son más que un instrumento para recoger información válida, fiable, sensible a los cambios clínicos, cuantificable, barata, sin riesgos, con posibilidad predictivas y permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.

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3.1. Escalas de valoración de actividades de la vida diaria (AVD)

 Las escalas de AVD constituyen el primer parámetro funcional registrado en RHB y se convirtieron en los instrumentos que mejor miden la discapacidad. Se dividen en dos tipos:

-AVD básicas: tareas de autocuidado personal básico (alimentarse, usar WC, bañarse, vestirse, asearse),movilidad física (caminar), continencia

-AVD instrumentadas (habilidades más avanzadas y complejas necesarias para que el individuo sea independiente en la comunidad): actividades del hogar (cocinar, lavar, tomar medicación, llamar por teléfono, gestionar dinero) y comunitarias (ir de compras, deporte, conducir y utilizar transporte público)

Las alteraciones comienzan con fallos en las AVD instrumentadas y luego van evolucionando a deterioro de AVD básicas

Hay varios tipos de escalas (no es necesario saberlas todas solo mencionó la de Barthel y la de tinetti):

-Escalas Dolor:EVA

-AVD: Barthel, FIM, Pulses

-A. Reumatoide: Health assessment questionnaire

-Hombro: E. Constant

-Dolor lumbar: E. Oswestry

-LCA: Lysholm i Gilquist

-Artrosis rodilla: Lequesme, Womac

-Afasia: Boston

-Equilibrio-marcha: Tinetti

La incapacidad funcional se valora como:

• Severa: < 45 puntos.
• Grave: 45 – 59 puntos.
• Moderada: 60 – 80 puntos.
• Ligera: 80 – 100 puntos.

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4. Medidas de calidad de vida relacionadas con la salud. Escalas de calidad de vida

-La calidad de vida es un concepto complejo y multidimensional relacionado con componentes objetivos como el trabajo, nivel socioeconómico o estado de salud, sino también con cuestiones subjetivas como la escala de valores, las creencias y las expectativas de cada persona, todo ello integrado en un marco biográfico, familiar, social y medio ambiental que cambia con cada persona, grupo o país.

-Las escalas utilizadas en rhb evalúan el bienestar físico, emocional y social desde la perspectiva del paciente

-Escalas de calidad de vida más usadas:

 -SF-36

 -Nottingham

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5. Pruebas Instrumentadas Funcionales:

Se trata mediante instrumentos de objetivar una alteración y compararla con el miembro contralateral sano, o relacionarlos con datos normalizados en población sana

– Útil para rogramar un tratamiento según la alteración y objetivar o no su beneficio

-Constatar durante el curso evolutivo el momento de normalización o estabilización del proceso

– Valorar los menoscabos funcionales para determinar la capacidad o incapacidad derivada de accidentes de tráfico, enfermedades profesionales o comunes y grado de minusvalía (peritación)

-Técnicas instrumentales de diagnóstico y evaluación en rehabilitación

– Dinamometría isocinética

– Análisis computerizado del movimiento

– Plataformas dinamométricas: estudio cinéticos de la marcha y equilibrio

– Plantillas instrumentadas

– Posturografía

-Laboratorio del ejercicio cardiopulmonar

-Pruebas evaluación incontinencia urinaria

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5.1. Dinamometría isocinética:

Valoración que utiliza la informática y robótica para obtener y procesar datos cuantitativos de la capacidad muscular

-Sistema actual más objetivo de valoración de la fuerza

Uso:

-Medio de reeducación y entrenamiento muscular

-Sistema de valoración y diagnóstico

-Movimiento isocinético: se define por mantener una velocidad de movimiento constante durante todo el recorrido articular (velocidad se programa y la resistencia se acomoda a la propia biomecánica articular). El músculo conserva el rendimiento máximo en todo el arco de movimiento

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5.2. Análisis de la marcha:

La marcha humana consiste en la repetición de una unidad básica funcional “ciclo de la marcha” o “zancada”.

-Observación visual

-Sistemas de registro y análisis

Análisis cinético: Estudia la marcha analizando las fuerzas involucradas en este movimiento. Se utilizan plataformas dinamométricas (el más utilizado) y plantillas instrumentadas con barorreceptores.

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5.2.1. Plataformas dinamométricas

-El sujeto camina sobre una pista de marcha en algún punto de la cual se halla la plataforma (ej: 60 x 40 cm). Dicha plataforma dinamométrica es un instrumento que permite medir las fuerzas que actúan sobre ella. La plataforma descansa sobre una transductores que convierten en señales eléctricas las deformidades que se producen por la aplicación de fuerzas sobre la misma.

-Se obtiene así un registro preciso de las fuerzas ejercidas durante el apoyo y un análisis informático de los datos que permite conocer la velocidad, cadencia de la marcha y longitud de zancada

-Una variante más económica es utilizar plantillas instrumentalizadas dotadas de captores de presión distribuidas en la superficie de la plantilla. Permiten mapear la superficie del apoyo plantar y son muy utilizadas en podología.

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5.2.2. Posturografía:

 -La medición del equilibrio se ha desarrollado con plataformas dinamométricas. Se realiza un estudio en condiciones estáticas o dinámicas en diferentes condiciones de deprivación sensorial que permite medir la capacidad de equilibración y orientar patologías del equilibrio. Prueba principal del estudio del control postural

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5.2.3. Ergometria:

Permite valorar la adaptación cardiovascular, respiratoria, metabólica del organismo a un incremento de la carga muscular externa. Se aplica un nivel predeterminado de carga, se analizan los parámetros ventilatorios, cardiocirculatorios y metabólicos durante el ejercicio. Permite:

-Determinar el nivel máximo de ejercicio

-Diseñar y monitorizar programas de rhb

-Prescripción de prótesis

-Valoración de discapacidad