Migrañas: factores desencadenantes y tratamiento

Si padeces o conoces a alguien que sufre de migrañas seguro que has notado que ciertos ambientes, alimentos o situaciones son desencadenantes de esta patología. En el post de hoy vamos a analizar todas las causas reportadas que desencadenan estas cefaleas hemicraneales tan características y cómo podemos tratarlas.

Migrañas: a propósito de un caso

Como vimos en el post que analizaba un caso clínico real de una paciente que acude a urgencias por una crisis de migrañas con aura, las migrañas son una patología del sistema nervioso central que surge de la inflamación neurogénica de los vasos craneales, lo cual estimula las terminaciones nerviosas del sistema trigeminovascular y como resultado aparece la migraña.

Hablando más tarde con la paciente, era capaz de asociar las crisis con determinadas situaciones: estrés, periodo menstrual…

Entonces, ¿cuáles son los factores relacionados de las crisis migrañosas?

Factores desencadenantes de las crisis de Migrañas

Una crisis de migraña es ocasionada por una actividad anormal del cerebro, la cual es desencadenada por estrés o algún trastorno psicológico, por alimentos o por otras causas no identificadas. Se desconoce la cadena exacta de eventos, sin embargo, parece involucrar diversos químicos y vías nerviosas en el cerebro. Los cambios afectan el flujo sanguíneo del este último y de las membranas circundantes.

Muchos pacientes vinculan el dolor de cabeza o cefalea con la exposición previa a ciertos factores como alimentos (chocolate, lácteos), bebidas alcohólicas, modificaciones del estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, ejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad, depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa y calor excesivo) y cambios hormonales.

Factores relacionados con las Migrañas

Vamos a ver a continuación los diferentes factores que se relacionan con la predisposición a sufrir una Crisis de Migrañas según diversos estudios:

• Hormonales: sólo en el caso de las mujeres; el período menstrual es uno de los más señalados, seguidos por el período premenstrual. El periodo posmenstrual también se identifica como pico migrañoso pero en menor medida, salvo concretamente los días de la ovulación. En el climaterio suele disminuir su incidencia hasta prácticamente desaparecer. El uso de anticonceptivos hormonales también se ha relacionado a estas crisis. Este punto lo desarrollaremos más adelante en este post.
• Estrés: el estrés de índole laboral es el más frecuente. Tener una discusión también se identifica como un factor relacionado con la migraña.
• Relacionados con el ciclo vigilia – sueño: en concreto la falta de horas de sueño y los cambios en el patrón del sueño.
• Cambios meteorológicos: especialmente cuando existe una baja presión atmosférica. El aumento de la temperatura – tiempo caluroso – también parece ser identificado como un factor precipitante de migrañas.
• Aire acondicionado: tanto de las casas, oficinas como de los vehículos.
• Actividad física: desde ejercicios intensos como carga de pesos hasta actividades básicas de la vida diaria como defecar.
• Alimentos: con cafeína, leche, queso, alcohol, chocolate, etc.
• Tóxicos: el humo del tabaco y los gases de productos químicos de limpieza.
• Estímulos físicos: olores intensos, como el olor de la comida, a un perfume, a grasa. También exponerse a luces parpadeantes o estroboscópicas.

Distribución poblacional de la Migraña

Como factores relacionados se ha observado que la prevalencia de migraña se incrementa con la edad y que hay una preponderancia del sexo masculino en población pediátrica preadolescente que se invierte a partir de los 12 años. En población adulta, el ratio hombre mujer en pacientes afectos de migrañas es de 1:3.

Ciclo reproductor femenino y su relación con la Migraña

En concreto en la mujer, parece también una estrecha relación con los ciclos hormonales y el embarazo. Se ha identificado un fenómeno conocido como la “migraña menstrual”, que empieza exclusivamente durante el final de la fase lútea y el inicio de la fase folicular – tiempo entre los días inmediatamente anteriores y el segundo día de la menstruación. Ésta se considera diferente a las restantes formas de migraña, tanto desde el punto de vista fisiopatológico como el de su cuadro clínico, razones por las que se considera que requiere un manejo distinto a los restantes tipos de migraña, como vimos en el anterior post sobre Migrañas. De hecho, existen datos sobre el beneficio terapéutico derivado del estradiol percutáneo, en algunos casos, pero lo veremos más adelante.

Embarazo, puerperio y Migrañas

Aunque se han reportado casos del inicio de la migraña durante la gestación, esto no parece ser frecuente. Por el contrario, el embarazo es una condición que suele mejorar el patrón de una migraña preexistente, si bien la migraña suele recurrir en el posparto. Tanto en un caso como en el otro, la migraña en sí no tiene repercusión alguna sobre el curso del embarazo ni sobre la salud del feto.

Herencia genética de las Migrañas

La migraña tiene una base genética estudiada. Es una enfermedad de prevalencia familiar, ya que más del 80 % de los familiares de un niño migrañoso también lo son. Se hereda de forma compleja, ya que no solo intervienen factores genéticos, sino también ambientales. En el estudio de Cárdenas Giraudi et al “Migraña: estudio de los factores de riesgo de las crisis en niños y adolescentes” (punto 5 de la bibliografía) en población pediátrica, se observó que la línea materna resultaba más afectada que la paterna. Existe un reporte reciente de un estudio realizado a una familia de origen canario en el que se encontró un nuevo locus de migraña, situado en Xq13 y cercano al gen que codifica la conexina 32, una proteína que se expresa en el sistema nervioso. Es el primer locus identificado en familias con migraña común, en el que está implicado el cromosoma X, lo que demuestra la influencia del sexo femenino en la migraña.

Se ha descubierto tres tipos distintos de migraña hemipléjica familiar (MHF) en función de la alteración de su material genético y la repercusión que este tiene sobre el funcionamiento neuronal:

Migraña Hemipléjica Familiar tipo 1

En la migraña hemipléjica familiar tipo 1 (MHF 1) se ha descubierto que el individuo tiene una mutación del cromosoma 19p13 y se caracteriza por una disfunción de los canales de calcio voltaje dependientes que son las estructuras principales en el flujo de calcio neuronal. Este mecanismo juega un papel crítico en la señalización neuronal. Los canales Cav2 tipo P/Q (alto voltaje) se encuentran en la zona activa de las terminales presinápticas excitatorias y se encargan de la liberación rápida de neurotransmisores. El gen CACNA1A codifica la subunidad α1 del canal de calcio dependiente de voltaje tipo CaV2.1 (P/Q), y las mutaciones en esta subunidad causan la entrada de calcio a la neurona y una respuesta a pequeñas despolarizaciones, lo cual genera una liberación excesiva de glutamato.

Migraña Hemipléjica Familiar tipo 2

La tipo 2 (MHF 2) se manifiesta por una mutación en el gen ATP1A2 que codifica para la subunidad α2 de la bomba Na+/K+ ATPasa, que se encuentra localizada en el cromosoma 1q23. Dichas mutaciones generan cambios en los dominios transmembrana de la bomba, las cuales determinan la ausencia en su función; esto genera una elevación de la concentración de potasio extracelular y por ende hiperpolarización de la célula.

Migraña Hemipléjica Familiar tipo 3

La tipo 3 (MHF3) está asociada al gen SCN1A, localizado en el cromosoma 2q24 que codifica para la subunidad α1 de los canales de sodio voltaje dependiente tipo NaV1.1. Las mutaciones en estos genes conllevan la pérdida de la actividad del canal de sodio NaV1.1, inicialmente en neuronas inhibitorias alterando así su funcionalidad. No obstante esta pérdida, se aumenta la actividad de neuronas excitatorias y de esta manera se elevan las concentraciones de glutamato y potasio en la hendidura sináptica. Este hecho se ha relacionado finalmente como un facilitador de la generación de la onda de depresión cortical.

Existen varias teorías que relacionan estas variantes a nivel neuronal con la fisiopatología de la migraña. Aún es algo que se sigue investigando al detalle a día de hoy, pues hay pequeños detalles que no se consiguen explicar con las teorías actuales. Si consultáis el punto 4 de la bibliografía podréis leer un artículo muy interesante sobre ello, pero que me pareció un poco extenso para el post. Os animo a que le echéis un vistazo.

Déficit de Magnesio

En los estudios clínicos, el magnesio oral ha mostrado beneficios para el tratamiento preventivo de la migraña y el tratamiento intravenoso con magnesio puede ser eficaz para el tratamiento agudo de la migraña, en particular en ciertos subgrupos de pacientes. Sin embargo, aún no se ha logrado obtener una evidencia clara acerca de la eficacia del tratamiento del ataque agudo de migraña con magnesio oral o IV.

Os dejo aquí un link a una lista del Servicio Andaluz de Salud que ha elaborado con alimentos ricos en Magnesio.

Migraña Crónica vs Migraña Episódica

Se ha generado dos tipos de migrañas en función de la frecuencia con la cual el paciente sufre los episodios de cefaleas y cómo afecte a su calidad de vida y el grado ausentismo escolar y/o laboral que estas generan.

La Migraña Episódica (ME) está relacionada con un número de crisis igual a un día o menor de 15 días al mes, con una duración de 4 a 72 horas. Existen comorbilidades que podrían explicar la predisposición del sujeto para desarrollar ME, entre los que se incluyen trastornos neurológicos (por ejemplo, ACV y epilepsia), trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión y trastorno de pánico), dolor crónico y otros trastornos como el asma y la enfermedad coronaria.

La Migraña Crónica (MC) presenta un número de crisis mayor a 15 episodios al mes o más de 180 días al año, con un periodo de duración de más de 3 meses. A diferencia de la ME, las comorbilidades de MC rara vez se han estudiado en la población; sin embargo, se encontró en un artículo de revisión que hay factores que predisponen a la cronificación de la migraña como la obesidad con un IMC >30, el número de crisis migrañosas (a mayor número de crisis, mayor riesgo de desarrollar migraña crónica), la cafeína, trastornos del sueño, síndrome de Apnea/Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), alodinia cutánea (marcador clínico de sensibilización en las neuronas de segundo orden), depresión, trastorno del pánico y ansiedad.

No se puede explicar la relación entre las patologías mencionadas anteriormente y la ME o la MC, pero sí podemos encontrar una clara relación entre estos factores predisponentes y su desarrollo.

Otros factores en ME y MC

Desde el punto de vista fisiopatológico, se han encontrado múltiples áreas cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor durante la migraña. Este se ha relacionado con varios cambios funcionales y estructurales de diferentes áreas que pueden estar en relación con los procesos de cronificación de la enfermedad. Tales procesos involucran factores genéticos, ambientales, hormonales, neurobiológicos entre los que se encuentran: disfunción glutamatérgica del sistema trigémino vascular, del sistema nervioso autónomo, y de la liberación de neurotransmisores.

A medida que pasa el tiempo y hay mayor exposición del cerebro a estímulos dolorosos (que podrían ser explicados por múltiples crisis de una ME y sumado a la persistencia de la enfermedad) se han visto cambios neuroplásticos mal adaptativos de la estructura y del funcionamiento cerebral que promueven la transformación a una MC.

Tratamiento Farmacológico de las crisis migrañosas

La migraña es una enfermedad crónica y, por tanto, no tiene curación pero sí tiene tratamiento cuyos objetivos son dos: cortar de forma rápida y eficaz las crisis de dolor agudo y evitar la aparición de nuevas crisis migrañosas recurrentes mediante el uso de fármacos preventivos.

Medicamentos para combatir la cefalea por migrañas

El tratamiento debe iniciarse de manera rápida si se pretende que sea eficaz. En función de la severidad del dolor que tenga el paciente, aplicaremos diferentes niveles de fármacos:

• Migraña leve-moderada: hay que emplear un analgésico tipo AINE. Son de elección: la aspirina, la combinación de aspirina o paracetamol con cafeína, el naproxeno sódico, el ibuprofeno, el diclofenaco sódico o el ketorolaco por vía oral. El paracetamol sin combinación no es eficaz. Puede ser conveniente asociar metoclopramida o domperidona no sólo para los vómitos, sino también para las náuseas. Si el paciente verbaliza que la cefalea no remite, será necesario utilizar triptanes (naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán) por vía oral, nasal o subcutánea. En caso de que el dolor cesa, se considerará oportuno para futuras crisis; pero si el dolor continua se usará una segunda dosis de un triptán más ketorolaco por vía intramuscular en caso de que este sólo con el segudo triptán no fuera suficiente. En caso de que la respuesta siguiera siendo desfavorable, diremos que el paciente se encuentra en estatus migrañoso.
• Migraña moderada-severa: Los analgésicos AINE no van a ser eficaces. Utilizar triptanes de primera elección y a partir de aquí proceder con el mismo esquema que en el apartado anterior.

Medicamentos para prevenir las Migrañas

Estos fármacos son empleados cuando se sufren dos o más crisis por mes, en el caso de que éstas incapaciten al paciente de manera muy significativa o si se necesitan varios fármacos para su control. El periodo de mantenimiento de los fármacos preventivos suele ser de entre 3 y 6 meses. Además el paciente debe implicarse y evitar todos los factores que puedan desencadenar su migraña, si es que los conoce (estrés, sueño, dieta, fármacos…).

A partir de su eficacia clínica demostrada y la intensidad leve o moderada de los efectos secundarios, se utilizan por orden de preferencia:

1. Amitriptilina, propanolol o timolol.
2. Otros bloqueadores beta: atenolol, metoprolol, nadolol.
3. Antagonistas del calcio: flunaricina, nimodipina, verapamilo.
4. AINE: aspirina, ketoprofeno, naproxeno.
5. Otros: fluoxetina, gabapentina, magnesio, vitamina B2.
6. La metisergida es muy eficaz pero tiene frecuentes efectos secundarios.

Tratamiento no farmacológico

Como parte del tratamiento no farmacológico tenemos una serie de puntos importantes que seguir como coadyuvante de los fármacos vistos anteriormente:

• Oxigenoterapia a alto flujo durante un tiempo determinado
• Alojar al paciente en un entorno tranquilo y sin ruidos
• Eliminar todas las fuentes de luz y olores fuertes.
• La temperatura de la habitación no tendrá grandes oscilaciones y será agradable para la época del año (evitando los extremos de calor y frío).
• Permitir al paciente que pueda adoptar una postura cómoda y minimizar las interrupciones hasta que verbalice mejoría.

Una vez pasada la crisis se debe instruir al paciente sobre cómo actuar ante una crisis y cómo analizar y evitar los factores desencadenantes de la cefalea.

Conclusiones acerca de las Crisis Migrañosas

Como conclusión de estos post yo he sacado que aún hay que seguir investigando para obtener tratamiento curativo de esta patología de la que nos queda mucho por saber.

Las migrañas son una enfermedad incapacitante que afecta a un gran número de pacientes y que puede afectar tanto a niños como adultos de ambos sexos (preferentemente mujeres pero también los varones se ven afectados).

La paciente de mi caso lleva años conviviendo con esta condición, pero sé que no cesará de combatir contra ella, y que sobrelleva bien la enfermedad gracias a la atención que le han dedicado compañeros sanitarios profesionales y humanos. ¡Mucho ánimo para tod@s los pacientes que sufren de crisis migrañosas, ya sean episódicas o crónicas!

Y vosotros, ¿sufrís de migrañas? Si queréis narrar vuestra experiencia será de gran ayuda para otros.

Nos vemos en el blog ¡Chao!

Bibliografía:

1. Ramo, C.; Nombela, F. Ventana a otras especialidades: la Migraña. GH continuada. Mayo – junio 2002; 1(4): 202-205. Consultada el 20/06/2020. Disponible en: http://aeeh.es/wp-content/uploads/2012/05/v1n4a50pdf001.pdf
2. Adeva Bartoloméa, M. T.; Fermoso García, J. I. Factores precipitantes de la crisis de migraña. SEMERGEN 2005;31(8):347-50.
3. Mateos V. et al. Factores precipitantes de crisis de migraña en pacientes atendidos en consultas de neurología. Estudio FACTOR. Rev Neurol 2012; 54 (11): 641-648. Consultada el 22/06/2020. Disponible en: http://www.doctormateos.com/documentacion/articulos/Factores_precipitantes_de_crisis_de_migrana_en_pacientes_atendidos_en_consultas_de_neurologia.pdf
4. Benavides D.; Rodríguez L. C.; Restrepo J.; Vargas D. Fisiopatología de la migraña: teoría vascular, ¿Cierta o no? Acta Neurol Colomb. 2015; 31(1):84-91. Consultada el 25/06/2020. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/anco/v31n1/v31n1a13.pdf
5. Cárdenas Giraudy, A. G.; Pozo Lauzán, D.; García Martínez, D.; González Vázquez, E.; Agramonte Pereira, C. Migraña: estudio de los factores de riesgo de las crisis en niños y adolescentes. Rev. Cub. Pediatr. Fuente Scielo. . Consultada el 25/06/2020. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v80n3/ped01308.pdf

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