Momento de la anticoagulación después de un accidente cerebrovascular isquémico reciente en pacientes con fibrilación auricular.

  Antecedentes: Alrededor del 13-26% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos están relacionados con la fibrilación auricular no valvular, la arritmia cardíaca más común en todo el mundo. Decidir cuándo iniciar la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular es un desafío clínico de larga data, común y no resuelto. Aunque el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico temprano recurrente es alto en esta población, se sospecha que la anticoagulación oral temprana aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal potencialmente dañina, incluida la transformación hemorrágica del infarto. Este supuesto y las pautas de tratamiento actuales se basan en datos históricos, en su mayoría observacionales, de pacientes con ACV isquémico y fibrilación auricular tratados con heparinas, heparinoides o antagonistas de la vitamina K (AVK) para prevenir el ACV isquémico recurrente. Ensayos controlados aleatorios han demostrado posteriormente que los anticoagulantes orales directos (DOAC, es decir, apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban) son al menos tan efectivos como los AVK en la prevención primaria y secundaria del ACV isquémico relacionado con la fibrilación auricular, con alrededor de la mitad del riesgo de hemorragia intracraneal. Sin embargo, ninguno de estos ensayos DOAC incluyó pacientes que hayan sufrido recientemente un ACV isquémico (en las primeras semanas). Por lo tanto, los médicos siguen sin saber cuándo comenzar la administración de DOAC después de un ACV isquémico agudo en pacientes con fibrilación auricular.
Desarrollos recientes: Estudios observacionales prospectivos y dos pequeños ensayos aleatorios han investigado los riesgos y beneficios del inicio temprano de la administración de DOAC (la mayoría con un retraso promedio de 3 a 5 días) en el ACV isquémico asociado a fibrilación auricular leve a moderada. Estos estudios informaron que el tratamiento temprano con DOAC se asoció con una baja frecuencia de hemorragia intracraneal clínicamente sintomática o lesiones hemorrágicas sustitutas en la RM, mientras que el inicio de la administración de DOAC (es decir,> 7 días o> 14 días después del ACV) se asoció con una mayor frecuencia de ACV isquémico recurrente.
¿Qué es lo que viene?: Ensayos controlados aleatorios con poder adecuado que comparen anticoagulación oral temprana y posterior con DOAC en el ACV isquémico asociado con fibrilación auricular están justificados para confirmar la seguridad y eficacia aceptables de esta estrategia. Cuatro de estos ensayos controlados aleatorios (colectivamente planeados para incluir alrededor de 9000 participantes) están en marcha, ya sea utilizando puntos de tiempo de corte únicos para el inicio temprano o tardío de la administración de DOAC, o seleccionando el tiempo de administración de DOAC de acuerdo con la gravedad y las características de imagen del ACV isquémico. Los resultados de estos ensayos deberían ayudar a establecer el momento óptimo para iniciar la administración de DOAC después de un ACV isquémico reciente y si el momento debería diferir según la gravedad del mismo. Los resultados de estos ensayos se esperan para el 2021.

Lancet Neurology November 08, 2018 DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30356-9

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