En las Américas, el contraste es evidente al comparar la Razón de Mortalidad Materna de países como Canadá y Estados Unidos, que presentan cifras inferiores a 9 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, con la de países como Guyana y Haití. Según datos del Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe de la CEPAL, en 2008 estos países registraban, respectivamente, 270 y 300 decesos por cada 100.000 nacidos vivos.
Esto explica por qué, en 2000, la Asamblea General de las Naciones Unidas consideró la reducción de la mortalidad materna como una de las metas contempladas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM); acordando una reducción del 75% para 2015 en América Latina. No obstante, la región presenta un panorama complejo en cuanto a los modos en que el acceso desigual de las mujeres a la salud reproductiva compromete el alcance de esa meta. El CLAM recogió datos concernientes a algunos países de la región y consultó especialistas para que interpretaran estas informaciones. A continuación, presentamos un panorama de la situación en Chile, Uruguay, Brasil, Argentina, México y Colombia, siguiendo el criterio de menor a mayor Razón de Mortalidad Materna.
Chile y Uruguay: las tasas más bajas de la región
El Observatorio de la CEPAL señala a Chile y Uruguay como los dos países con la Razón de Mortalidad Materna (RMM) más baja en América Latina. En 2008 esos países registraban 26 y 27 muertes por cada 100.000 nacidos vivos (n.v.) respectivamente. Por su parte, Ecuador y Bolivia se sitúan en el otro extremo, con 140 y 180 muertes. En la mitad del espectro se ubican, en orden, Brasil (58), Venezuela (68), Argentina (70), Panamá (71), Colombia (85), México (85), Paraguay (95), Perú (98), Nicaragua (100), República Dominicana (100), El Salvador (110), Guatemala (110) y Honduras (110).
En el caso de Chile, estudios más recientes, como el Estado Mundial de la Infancia, de Unicef, reportan un descenso todavía mayor en la RMM, con 18 muertes por cada 100.000 n.v. en 2009, manteniendo así la tendencia decreciente que tuvo inicio en la década de 1990, cuando se llegaron a registrar 41 muertes por cada 100.000 n.v. Edigio Crotti, representante de Unicef para Chile, afirma que el país exhibe indicadores similares a los de naciones desarrolladas, gracias a que en los últimos 50 años se ha realizado una inversión permanente en el área de salud materno-infantil, lo que contribuyó a aumentar la atención profesional del parto y a reducir las enfermedades que complican el embarazo, parto y puerperio. Según los obstetrasEnrique Donoso y Enrique Oyarzún (2005), el aborto, que en 1965 provocaba cerca de la mitad de las muertes maternas en ese país, siendo la principal causa de los decesos, disminuyó debido al éxito del programa nacional de Planificación Familiar. Pese a que los autores señalan que no existe información sobre el uso de misoprostol entre las mujeres chilenas, consideran que la popularización de este fármaco como método abortivo de autoprescripción pudo ser un factor importante en dicha reducción. No obstante estos avances, Enrique Donoso (2011), Profesor Adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Católica de Chile, señala que ese país no cumplirá con la meta de reducción de la mortalidad materna contemplada en los ODM, a menos que el Ministerio de Salud reformule sus estrategias para los próximos 4 años.
En Uruguay, cifras de 2009 de la Comisión Nacional para el Monitoreo y Reducción de la Muerte de Mujeres por Embarazo, Parto, Puerperio, Cesárea y Aborto evidencian un cambio en las causas de mortalidad materna durante la primera década de 2000, afirma Alejandra López Gómez, investigadora y directora de la ONG Mujer y Salud en Uruguay (MYSU). Al compararse estos datos con estudios anteriores (Abracinskas y López, 2004; Briozzo, 2003), se observa una caída del aborto inseguro como principal causa de mortalidad materna. En 2003 se practicaban 33.000 abortos al año, cifra elevada si se tiene en cuenta que ese año se registraron 48.000 nacimientos, explica López. En la actualidad, el primer lugar lo ocupan las complicaciones vinculadas al puerperio.
Para la investigadora, la relativa baja mortalidad materna de ese país comparada a la del resto de la región, “responde a factores asociados al sistema de salud, nivel educativo de la población y a la implementación temprana de políticas materno infantiles hacia mediados del siglo XX, que permitieron una institucionalización de más del 98% del parto, una captación temprana del embarazo y un número aceptable de controles, entre otros factores”. Respecto a la disminución de la cifra de abortos, destaca, al igual que en Chile, el papel desempeñado por la introducción del misoprostol en el mercado clandestino, así como la ordenanza 369 de 2004 del Ministerio de Salud Pública, que garantiza la atención confidencial a mujeres pre- y post-aborto, pese a que este es ilegal en el país.
Cabe destacar entonces, en ambos países, el sustento durante décadas de medidas destinadas a garantizar la salud sexual y reproductiva de las mujeres y la generalización del uso de misoprostol como método eficaz y seguro de interrupción del embarazo como factores que contribuyeron a que la RMM de estos países se ubicara por debajo de países donde el aborto está permitido bajo determinadas circunstancias, como Brasil, Argentina, Colombia y México.
Brasil: meta acordada con la ONU para 2015 sólo será alcanzada en 2040
En agosto, una decisión del Comité CEDAW (Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Mujeres) que responsabiliza al Estado brasileño por la muerte de una mujer con embarazo de alto riesgo residente en un suburbio carioca, debido a una cadena de vacíos institucionales y negligencias por parte de prestadores privados y públicos de salud, generó debate en torno al tema. En el país, la mortalidad materna cayó cerca de 2,5% por año entre 1990 y 2000. Pero entre 2000 y 2011 la tasa anual fue de apenas 0,3%, cifra muy inferior que la media de 3,6% verificada en el resto del mundo, de acuerdo con artículo publicado esta semana en la revista The Lancet, que advierte que, si el ritmo en el descenso de la mortalidad materna en este país permanece en los niveles actuales, Brasil sólo conseguirá alcanzar la meta pactada entre los países-miembro de la ONU para 2015 después de 2040.
Una de las causas señaladas por el estudio publicado en The Lancet es el elevado índice de cesáreas en el país –cercanas al 47%–. En los planes suplementarios de salud, el índice llega al 90%, mientras que en el Sistema Único de Salud (SUS) es de 37%. La ONU recomienda un máximo de 15%. La cesárea está más asociada a complicaciones que pueden llevar a la muerte.
Otro problema en el país es el subregistro. Es frecuente, sobre todo en las regiones Norte, Nordeste y Centro-Oeste, la falta de registro de fallecimientos en notarias, debido a la dificultad de acceso a las mismas, la existencia de cementerios irregulares y una percepción de carencia de utilidad de las declaraciones de fallecimiento por parte de un sector de la población.
A partir de 1996 se observó una mejora en la recolección de datos, cuando el Ministerio de Salud brasileño modificó el formulario para la declaración de fallecimientos, introduciendo preguntas específicas para detectar las muertes maternas. Así, estados y ciudades que venían investigando muertes de mujeres en edad fértil comenzaron a reportar estos datos al Sistema de Información de Mortalidad (SIM). En 1998, la RMM obtenida a partir de los fallecimientos declarados fue de 64,8 por 100.000 n.v.; diez años después, el valor bajó a 58 por 100.000 n.v. Para cumplir con la meta de mortalidad materna de los ODM, es necesario que el país reduzca 23 puntos más la RMM. Especialistas estiman que, de mantenerse la tendencia actual, Brasil no cumplirá esta meta.
Entre las causas de muerte materna en Brasil, predominan las obstétricas directas (62,6%), principalmente las afecciones hipertensivas, síndromes hemorrágicos, infecciones durante el puerperio y las complicaciones derivadas del aborto inseguro. Pese a que en el país el aborto está despenalizado en casos de violación y riesgo de muerte de la mujer, la incidencia de las muertes maternas por complicaciones emergentes del aborto clandestino continúa siendo alta, lo que la sitúa como principal causa de muerte materna en algunos estados.
Argentina: baja implementación del aborto no punible
En el período 1990-2010, la reducción de la mortalidad materna en Argentina fue baja, lo que convertiría a este en el único de los objetivos del milenio que ese país no conseguirá cumplir. Actualmente la RMM es de 70 por cada 100.000 n.v. De mantenerse estable la tendencia actual, en 2015 la tasa sería de 39 muertes, cuando la meta es 13. Entre las causas más frecuentes se cuentan “las complicaciones del aborto (25.6%), las hemorragias postparto (58.7% entre el parto y los 42 días de puerperio), las infecciones/sepsis y los trastornos hipertensivos derivados del embarazo” (Andina, 2007: 1).
Mariana Romero, investigadora del Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES, explica que si bien en ese país existen planes de acción para disminuir la mortalidad materna, no existen normativas legales tendientes a este fin. Estos planes provienen de propuestas realizadas por el Ministerio de Salud en los últimos 20 años, que las provincias aplican de diferentes modos y que, debido al carácter federal e independiente de las mismas, pocas veces logran traducir adecuadamente los enunciados nacionales a la esfera provincial. Esto genera una brecha entre los enunciados nacionales y la realidad de cada provincia, afirma. “Queda manifiesto en el caso de la provincia de Formosa donde, si se analizan el plan nacional y el plan provincial no se encuentran puntos de desacuerdo; pero si se observan las tasas de mortalidad materna, que es la más alta del país y que implica un riesgo acumulado veinte veces más alto que el de la ciudad de Buenos Aires, se concluye que este plan no responde al diagnóstico presente en esa provincia”, concluye.
A esto se suma que el Plan Nacional dispuesto para este fin “no es específico para las muertes maternas; las incluye, pero es básicamente materno-infantil”, señala la investigadora. De esto se derivan dos consecuencias: por un lado, “debido a que los determinantes de muerte materna son muy diferentes a los de muerte infantil, al abordarse en un plan conjunto se confunden las acciones específicas de uno y de otro”, señala. Por otro, que la mortalidad materna sólo es considerada a propósito de la prevención de la mortalidad infantil, lo que “desdibuja la especificidad de la muerte de la mujer durante la gestación”.
En la lenta disminución de la mortalidad materna en Argentina se destaca un tercer elemento, si se tiene en cuenta el número de decesos ocasionados por la práctica insegura del aborto: la baja aplicación del artículo 86 del Código Penal, que permite el aborto si se practica para "evitar un peligro para la vida o la salud" de la mujer o si el embarazo proviene de una violación de "una mujer idiota o demente" (Incisos 1º y 2º).
En 2000, el Comité CEDAW recomendó al Estado argentino la aplicación de esta norma, entre otras medidas, para reducir la mortalidad materna. Diez años después, en la reunión de este comité, Argentina informó la publicación de nuevas normas para la aplicación de esta ley dentro del Sistema de Salud; sin embargo, al día siguiente el Ministerio desmintió este anuncio, aduciendo que la guía ya estaba en marcha y no requería autorización ministerial, relata Romero. En opinión de la investigadora, esto conllevó a que muchos equipos de salud del país cuestionaran la obligatoriedad de la implementación de la guía, ante la falta de respaldo del Ministerio. El Comité denunció esta situación en la formulación de nuevas recomendaciones y tomó la medida excepcional de hacer un seguimiento periódico más frecuente a este caso, por lo que en 2012 Argentina deberá rendir cuentas sobre la implementación de la norma sobre aborto no punible.
México: cifras contradictorias
De acuerdo con el citado informe de la CEPAL, México y Colombia registraban la misma Razón de Mortalidad Materna en 2008: 85 muertes por 100.000 n.v. En el caso del primer país, esta información se contradice con los datos reportados por la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud, que registran un descenso de 66,7 en 2003 a 57,2 muertes por 100.000 n.v. en 2008. Estadísticas oficiales del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) apoyarían los datos de la CEPAL, al señalar que el porcentaje de muertes maternas ocurridas en establecimientos de salud se incrementó de 86% en el 2004 a 88% en el 2008, lo que evidenciaría una tendencia al aumento y no a la disminución. De acuerdo con información proporcionada por el SINAIS (Sistema Nacional de Información en Salud), esta divergencia podría explicarse debido a que solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 fueron reportadas como egresos hospitalarios en la Secretaría de Salud de México, lo que evidenciaría un problema de subregistro similar al de Brasil.
Un reporte de junio de este año de la Dirección General de Epidemiología de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaria de Salud Federal señala, como principales causas de muerte materna en México, la Preeclampsia-Eclampsia (24,9%), seguida de la hemorragia posparto (22,7%), sepsis o infección puerperal (7,8%), neumonía (6,0%) y embolia pulmonar (4,4%). Las complicaciones derivadas del aborto inseguro, ubicadas en noveno lugar, reportan el 2,6% del total de muertes.
Para la demógrafa Ivonne Szasz, estas cifras plantean un panorama complejo para la prevención futura de la mortalidad materna, debido a la actual reducción de gastos públicos del sector salud. Si bien “abatir la sepsis puerperal fue relativamente sencillo, actualmente se requieren servicios especializados y mayor expansión de la infraestructura rural, lo que genera altos costos”, explica la docente e investigadora del Centro de Estudios Demográficos, Urbanos y Ambientales de El Colegio de México. La preeclampsia-eclampsia y la hemorragia posparto, las dos principales causas de mortalidad materna, pueden prevenirse parcialmente, afirma, para lo cual se requieren “traslados oportunos a las unidades con bancos de sangre y mejoramiento de la capacidad para realizar transfusiones –que son escasas y están concentradas en zonas urbanas– o atención especializada oportuna en el momento del parto –lo que requiere incrementar el número de especialistas y equipos en las zonas más apartadas–”.
Szasz, quien coordinó el libro Salud reproductiva y condiciones de vida en México(2009), considera llamativas las bajas cifras reportadas de mortalidad por aborto, dado el marco legal altamente restrictivo que impera en el país, con excepción del Distrito Federal. Cita la investigación reciente de Juárez y colegas (2010), que registraron un aumento en la tasa de aborto estimada para mujeres de 15 a 44 años de 25 a 33 por cada mil mujeres entre 1990 y 2006. Por lo que considera que las bajas cifras de mortalidad por aborto pueden deberse a que la concentración de la interrupción voluntaria del embarazo se concentra en la población de sectores medios y altos, “que son los que pueden pagar servicios privados de buena calidad”,revela la experta. En su opinión, “esto implica que las mujeres mexicanas que interrumpen sus embarazos tienden a hacerlo, por ahora, con métodos relativamente seguros”. No obstante, aclara que la tendencia al aumento de la interrupción voluntaria de los embarazos sigue siendo “uno de los grandes desafíos futuros, que requiere cambios en las legislaciones sobre aborto más allá del Distrito Federal y mejor acceso a la anticoncepción para las personas jóvenes”.
En el mes de julio fue presentada en la Oficina de la Organización de las Naciones Unidas en México una evaluación sobre avances de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en ese país. En esa oportunidad, Magdy Martínez Solimán, representante residente del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, mencionó que de continuar la tendencia en los últimos años, el país no podrá cumplir con el objetivo referente a la reducción de muertes maternas, que, en este caso, supone una reducción a menos de mil fallecimientos totales por año. Al respecto, en una evaluación de las cifras reportadas durante el primer semestre de 2011, el Observatorio de Mortalidad Materna en México, ente formado por instituciones académicas y de la sociedad civil de diferentes estados de la República mexicana, indicó que en los primeros cuatro años de la década pasada, la razón de mortalidad materna (RMM) se redujo en 4 por ciento anual, cuando se requería al menos 5 por ciento de disminución para llegar al 2015 con una RMM no mayor a 22 por cada 100.000 n.v. De acuerdo con los datos del último año, ahora la exigencia es mayor pues, para alcanzar la meta en 2015, se requiere por lo menos un descenso promedio de 7,5% anual.
Colombia: fallas en la atención y violencia
Según el estudio “Mortalidad relacionada con el embarazo, Colombia 1985-2005”, de la Universidad de Antioquia, la RMM del país en 2005 fue de 75,6 muertes por 100.000 nacidos vivos. Si se comparan estas cifras con la información de la CEPAL para 2008, se observa un incremento de 9,4 puntos en este indicador. Según las investigadoras Esther Liliana Cuevas Ortiz y Dora Elena Fino Sandoval, que participaron del estudio, la mortalidad asociada al embarazo es, en Colombia, la primera causa de deceso de mujeres en edad reproductiva.
Entre las principales causas de mortalidad materna, las investigadoras señalaron la toxemia (o preeclampsia), seguida de la hemorragia asociada al parto. “La tercera causa, sorprendentemente, fue el homicidio. En relación con esta tercera causa, llama la atención que gran parte de esos casos sucedieron en casa (más del 30%), lo cual es preocupante porque puede indicar situaciones de violencia intrafamiliar”,afirman. A esta causa le sigue el suicidio, lo que, en opinión de las investigadoras, pone una alerta pública respecto a la situación emocional de las gestantes, debido a que pueden existir graves restricciones en el sistema de salud para la atención en salud mental.
En mayo de 2010, la Oficina en Colombia del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) publicó un Comunicado sobre mortalidad materna, en el que señaló que 98% de las muertes de mujeres embarazadas en el país son evitables. La Oficina afirma que “A pesar de ser un país donde el 97% de los partos son atendidos en instituciones de salud (y no en la casa), persisten problemas de calidad en los servicios”. Esto se traduce en una razón de mortalidad de mujeres gestantes alta para el nivel de desarrollo del país.
Entre los principales problemas en la atención de las mujeres gestantes que pueden desencadenar su muerte, UNFPA Colombia destaca “demoras en tomar la decisión de acudir al centro de salud a tiempo, en buena medida por falta de información y reconocimiento de los derechos de las mujeres gestantes, y por condiciones culturales de subvaloración de las necesidades de las mujeres (se subvaloran los síntomas y signos de alerta, por ejemplo, por parte de la familia, las parejas, etc.)”.En segundo lugar, las dificultades para acceder a los centros de salud debido a barreras geográficas y dificultades económicas. En tercer lugar, las barreras administrativas “que dificultan el acceso oportuno a una atención especializada y de calidad”. El documento concluye que “La mayoría de los eventos de mortalidad de mujeres a causa de la maternidad se producen por fallas en la calidad de la atención médica y hospitalaria, expresada en un servicio ineficiente y no especializado del embarazo, el parto y el postparto”.
Mujeres pobres: las principales víctimas
Al observar las características sociodemográficas de las mujeres fallecidas durante el embarazo o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del mismo, la pobreza y los bajos niveles de educación sobresalen como los elementos predominantes en países tanto con alta como baja Razón de Mortalidad Materna.
Pese a la dificultad de establecer tendencias por región, Alejandra López Gómez señala que “la información disponible en Uruguay indica que las mujeres que viven en el interior del país parecen estar más expuestas a la mortalidad materna que las que residen en Montevideo”. No obstante, aclara, “debido al bajo número de muertes y a que las mismas no se concentran en regiones específicas, no es posible establecer una respuesta contundente al respecto”. La investigadora señala que, de acuerdo con los estudios para ese país, la mayoría de las víctimas son mujeres con bajo nivel educativo (menos de seis años de instrucción), pobres, residentes en zonas sub-urbanas o rurales, de mediana edad y con hijos previos.
En Brasil también es difícil establecer tendencias de este tipo debido a los problemas de subregistro señalados. Un análisis general indicaría que las regiones más pobres –Norte (56,1), Nordeste (54,8) y Centro-oeste (57)– cuentan con una RMM inferior al de aquellas que reportan un Producto Interno Bruto mayor –Sur (76,2) y Sudeste (70). No obstante, expertos han señalado que estas disparidades pueden deberse a que en estas últimas regiones se lleva un registro más fiel de los fallecimientos que las primeras.
Respecto a las variables sociales relacionadas con la mortalidad materna en Argentina, Mariana Romero señala que “teniendo en cuenta la densidad de población, las provincias con mayor pobreza estructural son las que tienen los mayores índices de muerte materna; lo que indica que hay una relación entre ambas variables, considerando la pobreza en dos sentidos: la pobreza estructural de esas provincias y la concreta de esas mujeres”. En este sentido, aclara, una mujer de clase media siempre tendrá menores posibilidades de morir durante el parto y el puerperio que una con menores recursos, “pero si vive en Formosa, por ejemplo, su posibilidad de acceder en forma oportuna a una atención médica adecuada será menor que una de iguales recursos en la ciudad de Buenos Aires”. En términos generales, la especialista señala que las tasas más altas de mortalidad materna se dan en las provincias del Noroeste (Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca, La Rioja y Santiago del Estero) y Noreste argentino (Chaco, Formosa, Corrientes y Misiones).
La tendencia observada en los diferentes Estados de México respecto a mortalidad materna señala que la probabilidad de morir para una mujer por causas obstétricas es 5 veces mayor en un Estado del Sureste (región en la que se encuentran los estados con menor PIB en porcentaje de participación) comparado con un Estado del Norte. Asimismo, las mujeres en condiciones de pobreza alimentaria fallecen tres veces más que aquellas que no la padecen. En promedio, 25% de las fallecidas son beneficiarias del programa Oportunidades (que busca contribuir a la superación de la pobreza en ese país). En el periodo 2003-2007, la RMM entre mujeres sin escolaridad fue cinco veces mayor que aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores.
Ante este panorama, Ivonne Szasz afirma que “la desigual distribución de los recursos para la salud hace que las causas de mortalidad materna que persisten requieran esfuerzos más intensos y estrategias diversificadas adaptadas a contextos específicos, como los más pobres, rurales e indígenas. Además, es preciso abatir deficiencias en el sistema de salud, como la escasa supervisión del sector privado, desigualdades entre estados, lógicas burocráticas y escasez de recursos en el sector público”.
En Colombia también, las cifras de mortalidad materna revelan marcadas desigualdades por regiones. Mientras que Bogotá reporta una RMM de 44,6 por 100.000 n.v., lo que la sitúa por debajo del indicador nacional, y Cundinamarca 75,6, los departamentos más pobres registran altas cifras en este indicador: Chocó (213,3), Vaupés (585,9) y Vichada (624). La mortalidad materna es dramática en las zonas marginales del país, con alta población indígena y negra. El SIVIGILA (Sistema de Vigilancia Epidemiológica) encontró que la razón de mortalidad materna en poblaciones indígenas es tres veces superior a la nacional y en mujeres afrocolombianas es 1,6 veces mayor que la nacional. La investigación citada de la Universidad de Antioquia revela que en esos departamentos hay municipios que incluso reportan más de 3.000 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos.
El trabajo señala además que la mortalidad de mujeres que viven en zonas rurales y no logran llegar a una cabecera municipal es seis veces mayor que las que sí lo logran. Cuevas Ortiz y Fino Sandoval señalan que al visitar las regiones notaron que las mujeres rurales no acceden a los servicios de salud; de ahí que no puedan practicarse controles prenatales ni exámenes básicos.
Otros indicadores colombianos señalan que cuando una mujer carece de escolaridad, la razón de mortalidad materna es tres veces mayor a la de una mujer con algún grado de escolaridad. La mortalidad es también 1,6 veces mayor cuando las mujeres carecen de apoyo de un compañero. Diferencias en la Razón de Mortalidad Materna también se observan según las distintas categorías de afiliación al sistema de salud colombiano –datos que confirman las afirmaciones de Ivonne Szasz acerca del desafío que la mortalidad materna significa para el sector salud: la tasa de mortalidad materna entre las mujeres ‘vinculadas’ (es decir, aquéllas que son atendidas de manera especial pero no están incluidas formalmente en el sistema de seguridad social, por ejemplo las desplazadas) es similar al promedio nacional, mientras que las que pertenecen al ‘régimen contributivo’ (empleadas y trabajadoras independientes) presentan una RMM menor. Las mujeres del ‘régimen subsidiado’ (de estratos socioeconómicos más pobres) tienen una mortalidad materna mayor.
Fuente: Clam
Referencias citadas
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Donoso S., Enrique; Oyarzún E, Enrique. 2005. "Mortalidad materna, Chile 2003: ¿Continúa el gran descenso?", en Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 70 (2). Pp. 79-82. Disponible en http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v76n1/art01.pdf
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Juárez, Fátima, et. ál. (2010). Barreras para la maternidad segura en México. Nueva York: Guttmacher Institute. Disponible enhttp://www.guttmacher.org/pubs/Maternidad-Segura-Mexico.pdf
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UNICEF. 2011. Estado Mundial de la Infancia 2011. La adolescencia: Una época de oportunidades. Disponible en http://www.unicef.org/spanish/sowc2011/statistics.php
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