Plasmaferesis y recambio plasmático

En la actualidad se utilizan los términos plasmaféresis y recambio plasmático como sinónimos, sin embargo la plasmaféresis es la extracción de plasma sin la reposición del mismo. En cambio, el recambio plasmático consiste en la extracción de grandes volúmenes, de forma que parte de lo extraído debe ser devuelto al paciente. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto en este artículo trataremos ambos conceptos entendiéndolos como sinónimo, con las salvedades necesarias según se trate de una donación de plasma o bien del proceso de recambio plasmático masivo.

La plasmaféresis fue descrita por primera vez por Abel y cols en el año 1914. Durante el procedimiento, entendido como un recambio plasmático masivo, se separan el plasma de los elementos de la sangre por proceso de centrifugación o el uso de una membrana. Así se extraen los elementos específicos que son mediadores de una patología.

De forma muy resumida y sencilla podríamos decir que el paciente se conecta a un separador celular por medio de un acceso venoso. Durante el proceso se separan las células sanguíneas y se recoge plasma. Por la misma vía de acceso se devuelve los elementos deseados al paciente.

En la citoeféresis se remueven selectivamente células (leucoféresis, eritrocitoféresis y plaquetoféresis) y en la plasmaféresis plasma completo, aunque hoy día ya podemos extraer solo algunos componentes del plasma al utilizar distintos tipos de membrana.

Los procedimientos que nos permiten llevar a cabo la plasmaféresis son en la actualidad dos:

1 Centrífugas: sistema de flujos intermitentes o continuos que separan los elementos celulares del plasma por su diferente densidad. Los elementos de la sangre tienden a ir a la periferia dejando el plasma en la zona central de la centrifuga desde donde es evacuado El resto de elementos retorna al paciente tras ser rediluido y calentado. Esta técnica requiere anticoagulación con citrato (OJO:hipocalemia). Su ventaja: se puede utilizar venas periféricas y bajo flujo sanguíneo (50ml/min), además permite citoféresis. Desventaja: requiere 5-6 horas por procedimientos y maquinaria sofisticada.

2 Filtración: se realiza a través de un montaje de un circuito extracorpóreo, similar al de la hemodiálisis, intercalando distintos tipos de filtros (membranas) que permiten al paso de plasma y retención del componente celular. Ventaja: volumen de circulación muy bajo (100-150ml/min) remoción de plasma (2 litros) en 60-90 minutos. Puede ser realizadas con maquinas de diálisis comunes en los centros hospitalarios al acoplarse filtros especiales en estas o bien con maquinas diseñadas exclusivamente para este fin. Desventaja: no permite citoféresis y se requiere un catéter venoso central y anticoagulación con heparina.

Los resultados positivos de dicho procedimiento son:

• Modular la respuesta inmune y disminuir los componentes responsables de la enfermedad, anticuerpos, inmunocomplejos, paraproteinas, etc.
• Reemplazar factores deficitarios de plasma, con plasma fresco.
• Mejora la depleción de fibrinógeno, citoquinas y complementos (ambos mediadores inflamatorio) mejorando la actuación del sistema retículo endotelial.

Los resultados negativos de dicho procedimiento pueden ser:

• Paresias inducidas por la hipocalcemia producida por citrato
• Calambres
• Urticaria
• Cambios de volemia
• Alteraciones electrolíticas y de coagulación
• Infección

Fundamento de su uso: Las inmunoglobulinas tienen una vida media de 5 a 21 días (IgG) y tienen una distribución intravascular entre 45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). Este contenido determina qué tan eficientemente son removidas del cuerpo cuando se practica una sesión de plasmaféresis. La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción del volumen plasmático. Posterior al procedimiento se presenta reacumulación de las macromoléculas en el intravascular, ello ocurre a partir de dos orígenes: drenaje linfático, difusión simple a través de la pared de los capilares y síntesis endógena por células plasmáticas (esto se disminuye con terapia inmunosupresora).

La prescripción de plasmafereis se basa en las características de la macromolécula a remover y su tasa de reacumulación.

Usos de la plasmaféresis: incompatibilidad materno-fetal por Rh, púrpura trombocitopénica, incompatibilidad ABO pre-transplante de médula ósea, hipercolesterolemia familiar, síndrome de Guillen Baré, esclerosis multiple, artritis reumatoide, lupus eritematoso, glomerulonefritis rápidamente progresiva, rechazode injerto renal, cirrosis biliar, insuficiencia renal aguda en mieloma multiple, magroglobulinemia de Waldenstrom, síndrome de hiperviscosidad, síndrome de Good Pasture, intoxicaciones, pancreatitis aguda, anemia hemolítica autoinmune, enfermedad de Refsun, vasculitis, polimiositis.

Antes de empezar

1. Revisar la máquina de hemodiálisis con su bomba roller, evaluando el estado de alarmas y su funcionamiento. Además, verificar que la conductividad esté en sus límites si se utiliza ácido y bicarbonato lo cual no es estrictamente necesario.
2. Comprobar inserción del catéter y su permeabilidad.
3. Preparación del circuito
4. Purgado del equipo
5. Iniciación del procedimiento
6. Finalización del procedimiento

Para conocimiento más detallado del proceso se recomienda la lectura de Restrepo, C et al. Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e indicaciones en medicina interna. Disponible en:

Ver más (PDF)

El vídeo a continuación muestra el montaje de una maquina de plasmaféresis y la conexión a un paciente donante de plasma.

Papel de enfermería:

• Elección de un buen acceso venoso y mantenimiento del mismo.
• Brindar un ambiente de confianza y seguridad.
• Explicar en que consiste el procedimiento y sus ventajas e inconvenientes.
• Control de constantes vitales durante el procedimiento.
• Control del proceso.
• Control clínico de efectos secundarios.