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La pregunta en torno a por qué los psicoterapeutas deben interesarse por la investigación pareciera ser, al menos intuitivamente, una pregunta que para muchos puede tener una respuesta obvia: la investigación permite saber qué funciona y cómo lo hace, lo cual habilita acceder a un conocimiento que, con una apropiada aplicación, puede maximizar la eficiencia de los resultados que se obtienen en la práctica clínica.
En tanto se conciba a la psicoterapia como una aplicación que reúne aspectos relacionales y técnicos en un dispositivo ideográfico derivado de conocimientos de múltiples disciplinas (principalmente científicas y puntualmente la psicología), la respuesta pareciera ser precisa y permitiría agotar el debate acerca de por qué los terapeutas necesitan de la investigación. Sin embargo, nada que aparenta ser simple puede presumir carecer de complejidad. En este caso, hay tres razones que funcionan como argumentos para pensar que la respuesta que se ofrece al comienzo es incompleta. Dos razones se apoyan en consecuencias fácticas, mientras que la restante es de carácter conceptual.
En primer lugar, no es posible afirmar que todos los terapeutas conciban a la psicoterapia como una amalgama de ciencia y arte. Indudablemente uno de los aspectos determinantes se vincula con el tipo de formación que reciben los clínicos. Eso lleva a que, necesariamente, las diferencias entre distintos países del mundo sean francamente notorias. La Argentina, por caso, país en el que no se requiere ninguna formación complementaria al grado para ejercer como psicólogo clínico, presenta un caso extremo de cómo la psicología puede ser entendida casi exclusivamente como profesión sin una apoyatura científica que advenga en una aplicación justificada en principios racionales (Klappenbach, 2000; Vilanova, 2003).
Segundo, un elemento metodológico-conceptual acerca de la investigación aplicada en general, con un correlato específico en la psicoterapia: la investigación, si es realizada de manera aislada de los contextos naturales, supone que los investigadores producen y poseen el conocimiento y son los clínicos quienes deben encargarse de utilizar las herramientas que se produjeron en centros de investigación y laboratorios (Castonguay, Barkham, Lutz & McAleavy, 2013).
LOS CLÍNICOS SON MÁS PROPENSOS A APOYARSE EN LA INTUICIÓN Y EN LA EXPERIENCIA CLÍNICA, QUE EN MODELOS DE INTERVENCIÓN BASADOS EN RESULTADOS EMPÍRICOS
Por último, en consecuencia, diversos estudios muestran que más allá de la conceptualización de la psicoterapia como una práctica informada en bases científicos, los clínicos son más propensos a apoyarse en la intuición y en la experiencia clínica, que en modelos de intervención basados tanto en un modelo teórico como en resultados empíricos. Es decir, en la investigación (Baker, McFall & Shoham., 2008; Gyani, Shafran, Myles & Rose, 2014; Lilienfeld, Lohr & Travis, 2015).
Desde hace un tiempo prolongado que este problema es palmario, y diversas estrategias se han llevado a cabo para que la práctica clínica estuviera basada en investigación. Ejemplos paradigmáticos de esto: las guías clínicas desarrollando lineamientos generales de tratamiento con actualizaciones continuas (NICE), los inventarios de tratamientos que funcionan (Nathan & Gorman, 2007; Roth & Fonagy, 2005; Weisz & Kazdin, 2010) o las Task Forces sobre Psicología Basada en la Evidencia de la Asociación Americana de Psicología (2006) y de la Asociación Canadiense de Psicología (2011). La concepción que guía este tipo de evidencia para contribuir a que la práctica esté efectivamente basada en la evidencia, se fundamenta en la posibilidad de generar pruebas de efectividad y no limitarse a la eficacia que muestra la funcionalidad de una intervención, una terapia o algún modo relacional a partir de estudios controlados. Sin dudas todavía es posible avanzar mucho en esta dirección; revisiones como las realizadas por Hunsley, Elliott y Therrien (2013), son muestra de la escasez de estudios de efectividad en comparación a la proliferación de estudios de eficacia.
SIEMPRE SE HA PROBLEMATIZADO LA BRECHA ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA COMO UNA MERA FALTA DE CAPACIDAD TRASLATIVA DEL CONOCIMIENTO
Ahora bien, tanto estudios de eficacia como de efectividad esconden una concepción metodológica que suponen una unidireccionalidad en la producción de conocimiento: de investigadores a clínicos. En este sentido siempre se ha problematizado la brecha entre la investigación y la práctica como una mera falta de capacidad traslativa del conocimiento. El sistema académico peca de endogamia a través del sistema de publicaciones en libros de difícil acceso a los clínicos, revistas muy especializadas con lenguaje técnico también espinoso para los clínicos y congresos en los que por lo general sólo discuten entre investigadores. En un estudio realizado en Canadá sobre una muestra de más de 1000 clínicos, se encontró que aquellos temas de mayor interés por parte de los clínicos para que fuesen investigados por parte de los investigadores, son relativamente homogéneos a los temas que están precisamente más investigados (Tasca et al., 2015). En la misma dirección, Fitzpatrick y Ionita (2014) han dado muestras de evidencia de la falta de familiaridad de los clínicos en relación a monitoreos de progreso. Este dato es sensiblemente problemático, dado que el monitoreo y su posterior devolución (“feedback”) constituye un elemento que muestra ser enormemente beneficioso, en particular para mejorar las tasas de abandono y fracaso terapéutico (Boswell, 2015; Lutz, De Jong & Rebel, 2015; Lambert & Shimokawa, 2011).
De todas maneras, la disociación entre lo que se investiga y lo que se hace implica algo más que la posibilidad de mejorar los mecanismos de comunicación, necesitándose primordialmente una reconceptualización profunda a nivel epistemológico, metodológico y también político (Castonguay et al., 2013).
¿Qué más se debe hacer?
La Investigación Basada en la Evidencia, entendida como el paradigma tradicional en psicoterapia, ha permitido (y seguirá permitiendo) producir significativos avances en el campo de la psicoterapia, particularmente para determinar resultados de eficacia y efectividad aunque también para conocer una miríada de precisiones de aspectos relacionales y extraterapéuticos (Castonguay, 2013). Mientras que este enfoque robustece la validez interna de los resultados que se obtienen, tanto de aspectos técnicos como inespecíficos, presenta serias dificultades de base para contar con la validez externa que se requiere para tomar efectivamente decisiones en la práctica clínica (Castonguay, Youn, Xiao, Muran & Barber, 2015).
Como alternativa, se viene desarrollando desde hace algunos años un paradigma de investigación que se ha denominado Investigación Orientada a la Práctica (POR por sus siglas en inglés), complementario y no excluyente de la Investigación Basada en la Evidencia. El elemento principal que define el abordaje POR consiste en concebir la producción de conocimiento a partir del trabajo colaborativo entre clínicos e investigadores (Castonguay et al., 2013).
Las tres corrientes más trabajadas en el nuevo paradigma denominado Investigación Orientada a la Práctica (POR por sus siglas en inglés) son: la Investigación Focalizada en el Paciente (PFR) (Howard, Moras, Brill, Martinovich & Lutz., 1996; Lutz et al., 2015), la Evidencia Basada en la Práctica (EBP) (Castonguay & Muran, 2015) y las Redes para Investigación y la Práctica (PRN) (McAleavey, Lockard, Castonguay, Hayes & Locke, 2015). El enfoque POR se caracteriza por ser implementado como parte de la rutina clínica, así como por favorecer la participación de clínicos en la toma de decisiones, el diseño, la implementación y la diseminación de la investigación (Castonguay et al., 2015)
Retomando nuevamente la frase inicial, que presumía ser una respuesta fácil y contundente, se vuelve verdaderamente consistente si se la contempla desde una mirada complementaria entre la Investigación Basada en la Evidencia y la Investigación Orientada a la Práctica. De esta manera, se sobreentienden dos aspectos fundamentales: por un lado que la producción científica adviene en conocimiento clínicamente significativo por haber sido diseñado y conducido colaborativamente entre clínicos e investigadores; por otro lado, y como consecuencia, se puede esperar que los clínicos efectivamente tengan la capacidad de aplicar el conocimiento producido.
¿Cómo introducir a los psicoterapeutas en la investigación?
A pesar de que el sistema de formación y de producción científica no funciona de modo facilitador para que los clínicos logren aprehender la importancia de informar la práctica en un fundamento científico, y precisamente se plantea una perspectiva alternativa basada en el trabajo colaborativo, los clínicos no deben por eso perder de vista que el apoyo en la investigación tiene un propósito no sólo práctico sino también ético (Dobson & Beshai, 2013). Muchas asociaciones de Psicología y colegios profesionales destacan entre sus principios, el desarrollo en investigación como principio rector de la práctica profesional (APA, 2002; COP). Es decir, a pesar de que el mejoramiento de los mecanismos de producción y traslación de conocimiento es indiscutiblemente necesario, los clínicos deben encontrar modos para sortear las dificultades y maximizar sus posibilidades como medio ineludible para lograr el bienestar de los pacientes que atienden.
LA SUPERVISIÓN HA MOSTRADO SER UNA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA ACERCAR LA INVESTIGACIÓN A LOS CLÍNICOS
En ese sentido, la supervisión ha mostrado ser una herramienta fundamental para acercar la investigación a los clínicos. Estudios previos han mostrado que la supervisión es el factor en el que los clínicos se apoyan más a la hora de tomar decisiones clínicas, junto a la intuición y la experiencia (Gyani, Shafran, Rose & Lee, 2015; Hershenberg, Drabick & Vivian, 2012). Queda claro que la intuición y la experiencia no son aspectos sobre los que se pueda trabajar en pos de incrementar el compromiso y posterior uso de la investigación en la toma de decisiones de los clínicos, pero el hecho de supervisar puede permitir conjugar la experiencia clínica de los terapeutas que forman parte de las sesiones clínicas en el marco de un incentivo común de aplicar el mejor conocimiento informado posible proveniente de la investigación. La supervisión constituye, apelando a su uso genérico por fuera de la psicoterapia, un proceso de control de calidad (Fernández Alvarez, 2015), y garantizar la máxima calidad en la toma de decisiones en psicoterapia incluye necesariamente una base teórica y empírica sólida.
Dentro de las estrategias POR, uno de los mecanismos que ha mostrado mayor capacidad de generar trabajo colaborativo entre investigadores y clínicos son las denominadas Redes de Investigación-Práctica (PRN). Este tipo de iniciativa ha sido implementada en diversos lugares del mundo con muy buenos resultados (Castonguay, Pincus & McAleavey 2015; Castonguay, Youn, Xiao, Muran & Barber, 2015; West et al., 2015; McAleavey et al., 2015).
La característica esencial de las PRN es lograr generar una instancia de trabajo en la que investigadores y clínicos estén al mismo nivel, intentando apuntar a objetivos tales como identificar conjuntamente los aspectos clínicamente más relevantes para ser investigados, lograr que los estudios sean diseñados para que tengan la mayor viabilidad y éxito a la hora de tomar muestras clínicas y por supuesto facilitando la diseminación de los hallazgos (West et al., 2015).
Hay ejemplos desde hace más de dos décadas en los Estados Unidos a través de la APIRE (West et al., 2015), pero en los últimos años se está promoviendo la creación de nuevas redes, así como sistematizando los beneficios en centros clínicos en los que ya existía un espíritu integrador entre la práctica clínica y la investigación (Castonguay & Muran, 2015). En este sentido, todavía son grandes los esfuerzos que quedan por realizar, tanto para desarrollar nuevas redes como profundizar el alcance y la actividad de las existentes. Asimismo, será necesario mostrar a través de una mayor producción de evidencia empírica los beneficios que puede traer un tipo de implementación POR (en cualquiera de sus formas) para acortar la brecha existente entre la investigación y la práctica clínica.
En definitiva, los clínicos deben interesarse por la investigación como un modo tanto práctico como ético de maximizar las posibilidades a la hora de tomar cualquier decisión en el ámbito clínico. Queda claro que los mecanismos de funcionamiento del sistema académico, tanto para la formación como para la producción científica, se encuentra muy desligada de la actividad profesional. Sin embargo, se muestran algunas estrategias a través de las cuales los clínicos pueden desarrollar una actividad científicamente informada, tanto como la ideografía situacional lo permita.
Artículo recomendado: Buscando evidencia de que la psicoterapia funciona
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