¿Por qué es importante la tercera ola?

Me he topado con un artículo publicado en estos días que me ha resultado en extremo interesante, aunque decir “publicado” sea un tanto prematuro, dado que el artículo está aún en prensa, y fue compartido por Steven Hayes en un tweet: “¿Por qué es importante la tercera ola? No es sólo por mindfulness, aceptación, o valores. Es hacia dónde lleva el campo”

Es interesante porque se trata de un articulo escrito en coautoría por dos investigadores que hemos entrevistado en Psyciencia: Steven Hayes y Stefan Hofmann, dos de los psicólogos más influyentes en el campo a nivel mundial. Lo que es más interesante aún es que hace menos de una década, Hofmann y Hayes eran oponentes intelectuales acérrimos, con Hofmann publicando artículos incendiarios sobre la tercera ola (como por ejemplo este o este), y Hayes devolviendo a su vez los golpes.

Lo bueno de la ciencia, sin embargo, es que las posiciones pueden cambiar según cómo cambie la evidencia. En 2010 Hofmann publicó una revisión de la eficacia de mindfulness y aceptación que resultó más favorable de lo esperado, y desde entonces el diálogo entre Hofmann y Hayes se ha vuelto mucho más fluido, al punto que en enero de 2018 va a publicarse un libro que editaron en conjunto.

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La cosa es que como este artículo me ha parecido interesante respecto a las contribuciones que tercera ola realiza en el campo de las TCC, aquí se lo dejamos (la traducción es mía, en caso de quejas por ilegibilidad). Espero que les resulte tan interesante como a mí, ¡nos leemos la próxima!

La tercera ola de TCC y el surgimiento de la asistencia basada en procesos

Steven C. Hayes, University of Nevada
Stefan G. Hofmann, Boston University

El término Terapia Cognitiva Conductual (TCC) identifica una familia de intervenciones que son ampliamente reconocidas como el conjunto de tratamientos psicológicos con el soporte empírico más sólido (1). La TCC no es monolítica, sin embargo, y ha atravesado distintas eras, generaciones, u olas. La primera generación de esta tradición fue la terapia conductual: la aplicación de principios de aprendizaje a métodos bien evaluados diseñados para cambiar la conducta manifiesta. Para finales de 1970, la terapia conductual se había movido a la era de la TCC clásica: una nueva generación de métodos y conceptos enfocados en el papel de los patrones de pensamiento desadaptativos sobre la emoción y la conducta, y el uso de métodos para detectar y cambiar tales patrones.

Los métodos de tercera ola han sido añadidos a paquetes que incluyen métodos tradicionales cognitivos y conductuales, lo cual ha resultado en abordajes útiles

El arribo de una “tercera ola” de TCC fue declarada hace 13 años (2). Se afirmó que estaba ocurriendo un cambio en los supuestos orientadores dentro de TCC, y que un conjunto de nuevos abordajes conductuales y cognitivos estaban surgiendo, basados en conceptos contextuales enfocados más en la relación de la persona con los pensamientos y emociones que en su contenido. Los métodos de tercera ola enfatizaban temas tales como mindfulness, emociones, aceptación, la relación, valores, metas, y meta-cogniciones. Los nuevos modelos e intervenciones incluyeron Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Terapia Dialéctico Conductual, Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, Psicoterapia Funcional Analítica, Terapia Meta-Cognitiva, entre otras.

La idea de que una “tercera ola” de TCC había llegado generó una controversia significativa (3). En tanto oponentes intelectuales en los primeros días de esa discusión, los autores de este ensayo han estado en la primera fila de cómo la TCC como campo ha lidiado con los desafíos presentados por estos nuevos conceptos y métodos. La metáfora de una “ola”, sugirió a algunos que el trabajo de generaciones previas sería descartado, pero esa no era la intención y no fue tampoco el resultado. Las olas golpeando una costa asimilan e incluyen las olas previas –pero dejan una costa cambiada. Nos parece que estamos ahora en condiciones de comenzar a evaluar qué quedará de una manera más permanente de la TCC de tercera ola.

No hay duda de que varios conceptos y métodos que han sido centrales a las intervenciones de tercera ola (métodos de mindfulness; procedimientos basados en aceptación; decentramiento; defusión cognitiva; valores; procesos de flexibilidad psicológica), son ahora parte permanente de la tradición TCC y de la Terapia Basada en la Evidencia (TBE), de manera más general, en gran parte debido a que la evidencia sugiere que son procesos útiles (4). Estos nuevos conceptos y métodos ahora coexisten con otros conceptos y métodos previamente establecidos, y la dialéctica entre antiguos y nuevos sirve como un impulso útil para la investigación teórica y tecnológica. En algunos casos, sabemos que los métodos TCC tradicionales funcionan en parte por medio de cambiar procesos que se volvieron centrales sólo luego del arribo de los métodos de tercera ola (5). Los métodos de tercera ola han sido añadidos a paquetes que incluyen métodos tradicionales cognitivos y conductuales, lo cual ha resultado en abordajes útiles (6). La investigación ha comenzado a identificar moderadores que indican cuándo los métodos antiguos y más nuevos funcionan mejor con diferentes poblaciones (7), sugiriendo que los clínicos que trabajan basados en la evidencia pueden ayudar mejor a sus pacientes si conocen métodos de todas las generaciones de TCC.

El énfasis aumentado en los procesos de cambio y su impacto bioconductual ha sido reforzado por el RDoC y los modelos transdiagnósticos, entre otras tendencias

Mientras que los nuevos conceptos y métodos son importantes, en nuestra opinión, hay un conjunto de cambios más profundos que han sido desatados por la tercera ola. Un cambio sutil pero importante es que hay ahora más reconocimiento de la importancia central de los supuestos filosóficos acerca de la naturaleza de los datos, la verdad, y las preguntas importantes, y algunas de las diferencias entre las olas y generaciones de TCC han sido filosóficas, no empíricas. Reconociendo esto, la Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral Education (8), recientemente concluyó que todos los entrenamientos en TCC deberían poner más énfasis en el entrenamiento en filosofía de la ciencia, con la esperanza de aumentar la coherencia y progresividad de los programas de investigación.

Un examen de los supuestos lleva naturalmente a un interés por las teorías, modelos, y procesos. La tercera ola ha estado menos enfocada en protocolos para síndromes, y más enfocada en procesos basados en evidencia vinculados a procedimientos basados en evidencia (9). El énfasis aumentado en los procesos de cambio y su impacto bioconductual ha sido reforzado por el RDoC y los modelos transdiagnósticos, entre otras tendencias. Un resultado notable es que ahora hay mucho más foco en moderadores y mediadores de cambio, y la construcción de modelos de intervención que enfatizan el papel de procesos transdiagnósticos modificables (ie. vías de cambio funcionalmente importantes que atraviesan varias categorías diagnósticas).

En parte debido al aumento del foco en procesos, la TCC y TBE modernas están más abiertas a la investigación de un rango más amplio de abordajes de tradiciones humanistas, existenciales, analíticas, y espirituales. Esto brinda la promesa con el correr del tiempo de reducir el predominio dentro de la ciencia de intervención de escuelas de pensamiento herméticas, o de protocolos de intervención con marca registrada, y unir a las diferentes alas del campo en una búsqueda, basada en evidencia, de conjuntos de procesos de cambio coherentes y potentes.

A medida que el enfoque puramente sindrómico se debilita y el enfoque basado en procesos se fortalece, la prosperidad psicológica humana y el crecimiento de personas completas, y no meramente la psicopatología, se está volviendo cada vez más central. La salud conductual y mental es en última instancia sobre la salud, no sólo la ausencia de trastornos.

Esta colección de cambios está acelerando la transición de una asistencia basada en evidencia a un campo basado en procesos que buscan integrar el espectro completo de procesos psicosociales y contextuales—biológicos. Un campo así es tan amplio que estira el mismo término de “TCC” hasta casi un punto de ruptura, y no nos sorprendería si ese término empezara a perder importancia en breve.

Los investigadores y clínicos parecen listos para un nuevo amanecer de procesos basados en evidencia vinculados a procedimientos basados en evidencia que alivien los problemas y promuevan la prosperidad de las personas. De manera similar a la tendencia hacia la medicina personalizada y de precisión, enfocarnos en procesos modificables que pueden un impacto en la salud mental y conductual de individuos, provee un camino para que la asistencia basada en la evidencia y la asistencia basada en la persona se unan bajo una única sombrilla de asistencia basada en procesos. Orientar el campo en esa dirección puede ser en última instancia el más importante cambio que la tercera ola de TCC dejará en la costa.

Artículo original: Hayes, S. C. & Hofmann, S. G. (2017). The third wave of cognitive behavioral therapy and the rise of process-based care. World Psychiatry, 16, 245-246.

Referencias

1. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, Sawyer AT, Fang A. The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research 2012;36:427.

2. Hayes SC. Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy 2004;35:639.

3. Hofmann SG, Asmundson GJ. Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review 2008;28:1.

4. Khoury B, Lecomte T, Fortin G et al. Mindfulness-based therapy: a comprehensive metaanalysis. Clinical Psychology Review 2013;33:763.

5. Arch JJ, Wolitzky-Taylor KB, Eifert GH, Craske MG. Longitudinal treatment mediation of traditional cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy 2012:50:469.

6. Arch JJ, Eifert GH, Davies C, Vilardaga J, Rose RD, Craske MG. Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy (CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for mixed anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2012;80:750.

7. Wolitzky-Taylor KB, Arch JJ, Rosenfield D, Craske MG. Moderators and non-specific predictors of treatment outcome for anxiety disorders: A comparison of cognitive behavioral therapy to acceptance and commitment therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2012;80:786.

8. Klepac RK, Ronan GF, Andrasik F et al. Guidelines for cognitive behavioral training within doctoral psychology programs in the United States: Report of the inter-organizational task force on cognitive and behavioral psychology doctoral education. Behavior Therapy 2012;43:687.

9. Ibid; footnote 2

10. Insel T, Cuthbert B, Carvey M et al. Research Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry 2010;167:748.