Predicción de los resultados en la cirugía por fístula anal

Los objetivos de este estudio fueron; revisar la experiencia de los autores con los pacientes tratados por una fístula anal, secundaria a enfermedad criptoglandular y determinar los factores que influencian en el resultado postoperatorio
IntroducciónLa sepsis anal es uno de los desórdenes benignos anorrectales más comunes tratados por los cirujanos. De todos los pacientes que se presentan con un absceso perianal inicial, hasta el 65% desarrollará una fístula anal crónica o recurrente [1]. La intervención quirúrgica sigue siendo la única modalidad efectiva de tratamiento para esa condición. Aunque el objetivo principal del tratamiento es erradicar la fístula, es importante preservar la continencia anal, minimizar las complicaciones postoperatorias y disminuir el riesgo de recidiva [2-8]. La anatomía de la fístula y el grado de músculo esfinteriano anal comprometido, pueden originar un desafío significativo para el cirujano. Actualmente hay varias opciones quirúrgicas disponibles, incluyendo fistulotomía, fistulectomía, colgajo de avance endorrectal, colgajo anocutáneo, inyección de adhesivo de fibrina, tapón (plug) de fístula anal, drenaje en sedal y ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (conocido como procedimiento LIFT) [9,10]. Hasta el presente, no existe un algoritmo estandarizado para guiar la atención de los pacientes con una fístula anal y la elección de la operación se basa en factores relacionados con el paciente, sus antecedentes quirúrgicos y la experiencia y familiaridad del cirujano con las distintas operaciones.

Los objetivos de este estudio fueron revisar la experiencia de los autores con los pacientes tratados por una fístula anal secundaria a enfermedad criptoglandular y determinar los factores que influencian en el resultado postoperatorio.

MétodosEste estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión del Kaiser Permanente Southern California. Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica por una fístula anal, desde el 1 de octubre de 2003, hasta el 31 de diciembre de 2008. Todas las operaciones fueron realizadas por un único cirujano colorrectal (MAA) en el Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, un centro regional de derivación terciario. Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, fístula no criptoglandular (por ej., fístula por enfermedad inflamatoria intestinal, virus de inmunodeficiencia humana, neoplasia maligna, radioterapia y trauma obstétrico) y fístulas rectovaginal o rectouretral. Se revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes internados y ambulatorios y el resumen de los datos incluyó: demografía, antecedentes quirúrgicos, tipo de fístula, número de tractos fistulosos, continencia basal, tipo de procedimiento efectuado, complicaciones postoperatorias (incluyendo complicaciones sépticas e incontinencia) y recidiva. Las fístulas fueron clasificadas de acuerdo con el compromiso del esfínter anal, como subcutáneas (sin compromiso esfinteriano), interesfinterianas (esfínter interno), transesfinterianas bajas (< 50% del esfínter externo), transesfinterianas altas (≥ 50% del esfínter externo) o supraesfinterianas (por encima de todo el esfínter externo). Se diagnosticó una fístula en herradura cuando estaban presentes 2 tractos fistulosos en ambas fosas isquioanales, con 1 apertura interna en la línea media. La ecografía endoanal fue realizada preoperatoriamente en todos los pacientes con fístula anal persistente o recurrente después de las intervenciones previas y en los pacientes con múltiples aperturas externas de la fístula. Dado que este estudio se limitó a pacientes con fístula anal secundaria a enfermedad criptoglandular, todas las aperturas internas estuvieron a nivel de la línea dentada. El nivel de continencia fue evaluado y documentado preoperatoria y postoperatoriamente en todos los pacientes. Si estaba presente, la incontinencia fue calificada como incontinencia a gases o a materia fecal. Los pacientes que tenían ambas fueron listados bajo el más severo de los 2 síntomas (incontinencia fecal). Las intervenciones quirúrgicas fueron: fistulotomía (dejando la fístula abierta con curetaje del tracto, colgajo de avance endorrectal transanal y taponamiento (plugging) de la fístula anal (Surgisis AFP, Cook Surgical, Inc., Bloomington, Indiana). Se colocó inicialmente un sedal no cortante en todos los pacientes sometidos a un colgajo de avance endorrectal transanal o a la aplicación de un tapón en la fístula anal. En promedio, el sedal no cortante permaneció colocado por 2 meses y fue retirado al momento de realizar el colgajo o colocar el tapón. Los resultados evaluados fueron las tasas de fracaso operatorio, incontinencia postoperatoria y complicaciones sépticas postoperatorias. El fracaso operatorio fue definido como la persistencia o recurrencia de los síntomas, dentro de los 6 meses de la intervención. Las complicaciones sépticas postoperatorias fueron definidas como celulitis o absceso de la herida, que requirió antibióticos y/o drenaje quirúrgico.

Para los análisis unvariados, se aplicó el análisis de tabla de contingencia, para comprobar una asociación entre la variable de predicción y el resultado de falla postoperatoria, incontinencia o sepsis. Las variables de predicción analizadas fueron: edad (categorizada como ≤ 45 años o  > 45 años), sexo, operaciones previas por fístula anal, tipo de fístula, número de tractos fistulosos, fístula en herradura y tipo de intervención. La probabilidad de cada uno de esos resultados fue estimada aplicando modelos multivariables de regresión logística y ajustando por las variables preoperatorias en un modelo forzado. Las Odds Ratios (OR con intervalos de confianza (IC) de 95% fueron calculadas. Todos los valores de P fueron de 2 colas y una P < 0,05 fue el criterio de significación estadística en los modelos de regresión múltiple finales. Todos los análisis fueron efectuados utilizando un programa comercialmente disponible (SPSS, versión 15.1; SPSS, Inc, Chicago, Illinois).

ResultadosCiento setenta y nueve pacientes fueron sometidos a una operación por fístula anal durante el período en estudio. La Tabla 1 resume sus características. La edad media fue de 45 años, con una predominio de pacientes masculinos (73,9%). En total, 59,8% de los pacientes había sido sometido a operaciones previas para tratamiento de la sepsis anal (número medio de operaciones, 2). La incontinencia basal para heces o gases fue vista en el 7,3% de los pacientes. La mayoría de los pacientes (94,4%) tenía una fístula simple. La fístula transesfinteriana baja fue el tipo más común (46,9%) y la fístula supraesfinteriana estuvo presente en el 6,1% de los pacientes. La configuración en herradura se observó en 18 pacientes (10,1%).
• TABLA 1: Características de 179 pacientes con fístula anal

Características N° (%)

Edad, mediana (rango), años
Sexo, N° (%)
   Masculino
   Femenino
Duración media de los síntomas, semanas
Operaciones previas por sepsis anal
Incontinencia basal
   Heces
   Gases
Tipo de fístula
   Subcutánea
   Interesfinteriana
   Transesfinteriana baja
   Transesfinteriana alta
   Supraesfinteriana
Tracto simple vs múltiples
Fístula en herradura 45 (22-73)
142 (79,3)
37 (20,7)
32
107 (59,8)
13 (7,3)
9 (5,0)
4 (2,2)26 (14,5)
21 (11,7)
84 (46,9)
37 (20,7)
11 (6,1)
169/10 (94,4/5,6)
18 (10,1)

Se realizó fistulotomía en el 82,7% de los pacientes (Tabla 2). La media del seguimiento alejado fue de 53 días (rango, 6 días a 40 meses). En 28 pacientes (15,6%) fracasó la intervención operatoria. De esos 28 pacientes, la persistencia de la enfermedad fue aparente en 20 dentro del mes de la intervención y en 8, dentro de los 6 meses. La incontinencia postoperatoria nueva fue notada en el 15,6% de los pacientes (incontinencia a heces en el 10,6% y a gases en el 5,0%).
• TABLA 2: Intervención quirúrgica y resultado global

   N° (%)

Operación para la fistula
   Fistulotomía
   Colgajo de avance
   Tapón anal
Fracaso
Incontinencia postoperatoria
   Heces
   Gas
Complicaciones sépticas postoperatorias 
148 (82,7)
19 (10,6)
12 (6,7)
28 (15,6)
28 (15,6)
19 (10,6)
9 (5,0)
13 (7,3

La Tabla 3 reporta los efectos de las variables individuales sobre el fracaso operatorio. La fístula en herradura se asoció con la tasa de fracaso más alta (44,4%), comparado con las fístulas no en herradura (12,4%) (OR 5,6 [95% IC, 2,0-16,0; P = 0,001]). El taponamiento de la fístula anal acarreó la tasa más elevada de falla (83,3%) comparado con la fistulotomía (10,1%) (OR 44,3 [95% IC, 8,9-221,0; P < 0,001]) y fue el único predictor independiente de fracaso después de ajustar por todas las otras variables (55,4 [8,3-369,0; P < 0,001]).
• TABLA 3: Predictores de fracaso operatorio en pacientes con fístula anal

 
La Tabla 4 reporta la asociación de las variables individuales y la incontinencia postoperatoria. La fístula en herradura acarreó el riesgo más alto de incontinencia fecal postoperatoria (44,4%), comparado con la fístula no en herradura (13,5%) (OR 5,1 [95% IC, 1,8-14,5; P = 0,002]). La edad mayor de 45 años se asoció con una tasa más alta de incontinencia postoperatoria (23,2%) comparado con el grupo más joven (12,4%) (OR ajustada [AOR] 2,8 [95% IC, 1,07-7,7; P = 0,04]). Las fístulas transesfinteriana alta y supraesfinteriana tuvieron mayor probabilidad de predecir incontinencia, comparado con la fístula subcutánea (AOR 22,9 [95% IC, 2,2-242,0, P = 0,009] y 61,5 [4,5-844,0; P = 0,002), respectivamente].
• TABLA 4: Predictores de incontinencia postoperatoria en pacientes con fístula anal
La Tabla 5 resume el efecto de las variables individuales sobre las complicaciones sépticas postoperatorias. La fistula en herradura se asoció con la tasa más alta de complicaciones sépticas (33,3%), comparado con la fístula no en herradura (4,3%) (OR 11,0 [95% IC, 3,2-40,0; P < 0,001]). El taponamiento de la fístula anal conllevó la tasa más alta de complicaciones sépticas postoperatorias (33,3%), comparado con la fistulotomía (4,7%) (OR 10,1 [95% IC, 2,4-41,7; P = 0,001)] y fue el único predictor independiente para complicaciones sépticas postoperatorias, después de ajustar por todas las otras variables (AOR 15,1 [95% IC, 2,3-97,7; P 0,004]). Finalmente, sólo los pacientes con fístulas únicas tuvieron sepsis postoperatoria; los 10 pacientes con fístulas múltiples nunca tuvieron sepsis postoperatoria y la variable no fue incluida en el modelo ajustado.
• TABLA 5: Predictores de sepsis postoperatoria en pacientes con fístula anal

ComentarioEl tratamiento de la fístula anal sigue siendo un desafío, a causa de la ubicación anatómica de la enfermedad y de los riesgos potenciales de incontinencia postoperatoria para heces y de las complicaciones sépticas. Aunque el objetivo primario de la intervención quirúrgica es la curación de la fistula, es igualmente importante la morbilidad del procedimiento. La fistulotomía sigue siendo una de las operaciones más frecuentemente realizadas para la fístula anal, con una tasa reportada de éxito desde el 87% al 94% [2,4,5,7,9,10,20]. La fistulotomía entraña la sección de diversos grados de músculo esfínter anal, poniendo al paciente en riesgo de incontinencia postoperatoria y afectando adversamente la calidad de vida del paciente. La incontinencia postoperatoria ha sido señalada en el 6% al 40% de los pacientes sometidos a fistulotomía [2,4-7,20,21]. Ese hallazgo ha impulsado a los cirujanos a identificar los subgrupos de pacientes que tienen un riesgo aumentado de desarrollar incontinencia post fistulotomía y a ofrecer a dichos pacientes operaciones con preservación del esfínter. Los pacientes predispuestos a la incontinencia incluyen a los que tienen incontinencia de base, a aquellos con antecedentes de operaciones anales, mujeres con fístulas anteriores y pacientes con fístulas en herradura o tractos altos involucrando una cantidad significativa de músculo esfinteriano [5,7-9,22,23]. Varias operaciones con preservación del esfínter están disponibles en la actualidad para tratar a esos pacientes, incluyendo el colgajo de avance transanal, la inyección de adhesivo de fibrina, el taponamiento de la fístula anal y el procedimiento LIFT [11-19,24-30]. Aunque los primeros resultados con la inyección de adhesivo de fibrina parecieron promisorios, varias estudios grandes, incluyendo un ensayo clínico prospectivo del St Mark´s Hospital de Londres, Inglaterra, mostraron una tasa baja de éxito del 14% [13,27-29]. El procedimiento LIFT fue introducido recientemente con tasas alentadoras de éxito a corto plazo yendo desde el 75% al 94%, pero los resultados a largo plazo de esta técnica son aún desconocidos [17-19].

Durante el período en estudio, todos los pacientes fueron tratados con fistulotomía u otras 2 técnicas conservadoras del esfínter, el colgajo de avance endorrectal y el taponamiento de la fístula anal. Los autores obtuvieron el éxito operatorio más alto con la fistulotomía y el colgajo de avance endorrectal. El tapón para la fístula anal se asoció con los menores éxitos. La experiencia temprana con el tapón fue muy promisoria, pero estudios más recientes han mostrado tasas de éxito desde el 20% al 34%, que son consistentes con los resultados de este trabajo [9,14,15,25,26,30]. Dos estudios retrospectivos y un estudio prospectivo randomizado, compararon el taponamiento con el colgajo endorrectal, en pacientes con fístulas transesfinterianas [25,26,30]. En los 3 estudios, el colgajo de avance endorrectal tuvo un resultado mejor, con una tasa de éxito del 62% al 88%, comparado con el 20% al 34% visto con el tapón. En el presente estudio, el 16,7% de los pacientes tratados con taponamiento de la fístula experimentó el cierre de la misma, comparado con el 84,2% de los pacientes sometidos a colgajo de avance endorrectal. Asimismo, el taponamiento de la fístula se asoció con la tasa más alta de complicaciones sépticas postoperatorias.

La incontinencia fecal postoperatoria se desarrolló en 28 pacientes (15,6%) que no tenían incontinencia basal previa. Tener más de 45 años de edad y fístulas transesfinterianas altas y supraesfinterianas, fueron predictores independientes de incontinencia fecal postoperatoria. Esos hallazgos pueden ser explicados fisiológicamente por la pérdida del tono muscular debido al envejecimiento, o por la pérdida de la masa muscular debido a intervención quirúrgica, dado que ambos pueden afectar el nivel de continencia. La fístula en herradura se asoció con el riesgo más alto de incontinencia postoperatoria en el análisis univariado, pero no fue un factor independiente de riesgo, cuando se ajustó por todas las otras variables. Dos estudios sobre la fístula anal en herradura reportaron tasas de incontinencia postoperatoria del 21% al 29% [22,23].
Finalmente, hay varias limitaciones en este estudio. Es de naturaleza retrospectiva y los pacientes no fueron randomizados para las distintas intervenciones quirúrgicas. La elección de la operación fue conducida por el criterio del cirujano, sobre qué podría cerrar potencialmente la fístula con la menor morbilidad postoperatoria, basado en los antecedentes quirúrgicos del paciente, anatomía de la fístula, hábito corporal y nivel basal de continencia. La mayoría de los pacientes fue sometida a fistulotomía y se les ofreció una operación conservadora del esfínter, cuando se percibió que el paciente tenía un riesgo elevado de incontinencia. En consecuencia, el colgajo de avance transanal y el tapón de la fístula anal, se usaron en un número pequeño de pacientes. Todos esos factores pueden introducir desvíos. Un número significativo de los pacientes (59,8%) habían tenido una cirugía por fístula anal antes de ser derivados al centro terciario en donde se desempeñan los autores. Por lo tanto, los resultados de este estudio necesitan ser interpretados en el contexto de esas limitaciones.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico de la fístula anal es un acto balanceado que apunta a erradicar la enfermedad, preservar la continencia y limitar la morbilidad de la intervención. En este estudio, los platillos de la balanza parecen apoyar a la fistulotomía, en comparación con los otros procedimientos. El taponamiento de la fístula anal se asoció con el fracaso operatorio más alto y persistencia de la enfermedad, cuando se lo comparó con la fistulotomía y el colgajo de avance endorrectal. Asimismo, el taponamiento se asoció con la tasa más alta de complicaciones sépticas. Los pacientes con fístulas transesfinteriana alta o supraesfinteriana y aquellos mayores de 45 años de edad, tuvieron el riesgo más alto de desarrollar incontinencia postoperatoria. Estos hallazgos pueden potencialmente guiar la atención futura de pacientes con fístula anal y ayudar al cirujano con la elección de la operación para cada paciente individual.