Preguntas de Anestesiología y Críticos II: Proyecto MIR 2.0

Nota para los lectores habituales del blog: Esta es mi colaboración de todos los años con el Proyecto MIR 2.0 que capitanea @Emilienko. Los que no os hayáis presentado al MIR, pasad olímpicamente de leer. 

132.- Un hombre de 50 años ingresa inconsciente en Urgencias en situación de parada cardiorrespiratoria, procediéndose de forma inmediata a la aplicación de maniobras de RCP avanzada. Se objetiva en el monitor FV por lo que se realiza desfibrilación monofásica con carga de 300 Julios. La FV persiste, motivo por el que se reinician nuevos bucles de masaje cardiaco-ventialción. ¿Cuándo considera que está indicada la administración de amiodarona en este paciente?  1) En caso de continuar la FV, después del tercer choque desfibrilatorio 2) Debe aplicarse desde el inicio en RCP avanzada, cuando se detecte FV. 3) Tras el primer choque desfibirlatorio, en caso de persistencia de la FV. 4) No está indicada su administración en RCP avanzada. 5) Sólo debe administrarse si se objetiva taquicardia ventricular polimorfa. Podéis encontrar explicación a la respuesta correcta, que es la número 1, en los esquemas de soporte cardiaco avanzado de la AHA, cuyo enlace os dejo aquí. 133.- Un hombre de 50 años de edad acude por dolor torácico a Urgencias. A su llegada, sufre pérdida de conciencia súbita. A la exploración, como arreactivo, ausencia de respiración y de pulso. ¿Cuál es la primera medida que se debe tomar?  1) Aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal y ventilación con bolsa autoinchable.  2) Iniciar maniobras de RCP básica durante 2 minutos y posteriormente conexión al monitor desfibrilador. 3) Canalización de una vía venosa periférica para administrar adrenalina 4) Desfibrilación inmediata con la máxima energía 5) Monitorización del ritmo cardiaco y desfibrilación si FV o TV. La RCP se maneja por la evaluación ABCD. La A es de vía aérea. Lo primero que debemos hacer es mantener una vía aérea permeable para que el oxígeno llegue a los tejidos. 
137.- Un paciente de 56 años de edad va a ser intervenido por un cáncer de esófago en las próximas 4 semanas. Entre sus antecedentes personales, destaca una cardiopatía isquémica que precisó de la implantación 11 meses antes de 4 endoprótesis coronarias (Stents) recubiertas con fármacos. Por este motivo, se encuentra en tratamiento con doble antiagregación plaquetaria con 100 mgrs de ácido acetilsalicílico y 75 mgrs de Clopidogrel al día. ¿Qué decisión se debería tomar sobre la antiagregación preoperatoria del paciente? 1) Suspender ambos antiagregantes plaquetarios 7 días antes de la operación, por el riesgo de hemorragia antes de la intervención. 2) Sustituir la doble antiagregación 7 días antes de la intervención por HBPM a una dosis de 0.5 mgrs/kgr de peso cada 12 horas, administrando la última dosis 12 horas antes de la intervención quirúrgica.  3) Suspender el clopidogrel 7 días antes de la operación y mantener el ácido acetilsalicílico hasta el día de la intervención para prevenir la obstrucción de los stents coronarios sin aumentar en exceso el riesgo de hemorragia intraoperatoria.  4) Mantener los dos antiagregantes plaquetarios 7 días antes de la intervención, dado que existe un riesgo muy elevado de obstrucción de los stents coronarios. 5) Suspender el ácido acetilsalicílico, mantener el clopidogrel hasta la intervención y complementar con HBPM hasta 12 horas antes de la misma. Se trata de un paciente con un riesgo hemorrágico alto y un riesgo trombótico alto, que aún no ha completado el año desde el implante de Stent farmacoactivo. Según el protocolo que existe actualmente, dado que el implante del SFA fue hace más de seis meses, se debería parar clopidogrel 7 días antes de la intervención y continuar con el AAS. En mi humilde opinión, habría que valorar en este caso también la posible trombosis de esos 4 stents y agregar heparina de bajo peso molecular. Pero la respuesta más correcta es la 3. 
138.- Una paciente de 65 años de edad, sin antecedentes de interés, es intervenida de forma urgente por presentar una colecistitis aguda. Se decide proceder a la inducción anestésica mediante 200 mgrs de propofol y 100 mgrs de succinilcolina, seguida de un mantenimiento mediante isofluorano y una perfusión de remifentanilo. Poco después de la inducción, los niveles de dióxido de carbono teleespiratorio comienzan a subir. Minutos más tarde, la paciente presenta taquicardia de 140 latidos por minuto, con frecuentes extrasístoles ventriculares y descenso de la saturación de oxígeno medida por el pulsioxímetro, a la vez que se aprecia una mayor dificultad para la ventilación mecánica pero sin disminución del volumen minuto. Se obtiene una gasometría arterial que muestra hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Se mide la temperatura obteniendo 39 grados centígrados, ¿Cuál es la actitud adecuada? 1) La paciente tiene una despertar intraoperatorio que causa la taquicardia y el resto de los hallazgos. El procedimiento adecuado es aumentar la proporción de isofluorano en el gas inhalado, además de administrar un opiáceo para reforzar la analgesia,  2) El diagnóstico más probable es una sepsis de origen biliar. Se deben obtener hemocultivos, administrar un antibiótico de amplio espectro, paracetamol intravenosos y aumentar la proporción inhalada de isofluorano para profundizar la anestesia.  3) La taquicardia y las extrasístoles ventriculares sugieren que la paciente presenta un síndrome coronario agudo que causa el resto del cuadro clínico. Se debe realizar urgentemente un ECG y administrar betabloqueantes y nitroglicerina iv 4) Probablemente es una reacción anafilactoide a alguno de los fármacos anestésicos. El tratamiento correcto incluye administrar antihistamínicos y corticoides, además de otras medidas de soporte vital avanzado que se puedan precisar. 5) El cuadro clínico podría corresponder a una hipertermia maligna y es una urgencia vital. Se deben descartar otras causas de hipertermia, suspender el isofluorano y administrar oxígeno al 100%, además de prepararse para la administración urgente de dantroleno sódico si se confirma el diagnóstico. 
La respuesta correcta es la 5. La hipertermia maligna es una miopatía rara caracterizada por un estado hipermetabólico agudo tras la inducción de la anestesia general. Existen varios fármacos que predisponen a ella, entre los cuales se encuentran el isofluorano y la succinilcolina. Los primeros signos son rigidez de los maseteros, taquicardia e hipercapnia por aumento de la producción de CO2. La taquipnea es importante cuando no se usan relajantes musculares. La hiperactividad del sistema simpático origina taquicardia, arritmias, hipertensión y cianosis moteada. La hipertensión va seguida inmediatamente de hipotensión y la temperatura puede subir a un grado cada 5 minutos. Los estudios de laboratorio indican acidosis mixta, gran déficit de bases y muy baja saturación mixta de O2 venoso.
Uno de los indicadores más sensibles al inicio de un cuadro de hipertermia maligna es la elevación al doble - o incluso al triple - del dióxido de carbono al final del intercambio. Debe suspenderse el fármaco desencadenante de inmediato y administrarse dantroleno de inmediato porque, en cuestión de minutos, sobreviene una fibrilación ventricular - principal causa de muerte - seguida de coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal aguda.
208.- ¿Cuál es la base funcional a nivel medular del dolor referido?

1) La activación exclusiva de neuronas específicas de la nocicepción.
2) La convergencia de información cutánea y visceral en neuronas de gama dinámica ancha. 
3) El bloqueo de sustancia P desde las aferencias primarias.
4) La interrupción de las fibras del tracto espinotalámico lateral
5) La separación de la información medular de acuerdo al principio de divergencia.
La respuesta correcta es la 2. El dolor referido aparece cuando el estímulo visceral es más intenso de lo habitual o el umbral de dolor está disminuido. Traduce, generalmente, la existencia de un problema de tipo visceral más que un trastorno funcional. Aunque la transmisión del estímulo inicial es conducida por los nervios esplácnicos, la convergencia de neuronas somáticas y viscerales en una misma neurona medular determina que el dolor sea localizado en las mismas áreas que reciben la inervación somática del mismo segmento medular del órgano afectado. En este caso, pueden existir áreas de hiperestesia cutánea y defensa muscular.