¿Qué es “evidencia” en psicoterapias?

Con artículos de renombrados investigadores y terapeutas, la revista académica World Psychiatry dedicó su último número a las psicoterapias. El primer artículo, que es de acceso libre, fue escrito por Scott Lilienfeld, uno de los psicólogos más representativos en el trabajo de las terapias basadas en la evidencia. En Psyciencia admiramos el trabajo de Lilienfeld y a lo largo de los años hemos publicado traducciones y adaptaciones de sus artículos. Si te interesa puedes leer la entrevista que hicimos en Psyciencia; su revisión sobre la validez de las técnicas proyectivas; los mitos más importantes de la psicología; y algunos términos psicológicos que deberíamos evitar, entre otros artículos.

A diferencia de sus publicaciones anteriores, Lilienfeld se enfoca en establecer cuales son los puntos débiles de la estructura o requisitos de las psicoterapias basadas en la evidencia (PBE) y propone algunos caminos para solucionar estas limitaciones.

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El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE), que se originó a principios de la década de 1990 en la Universidad McMaster (Canadá) y se extendió al Reino Unido y América del Norte, anunció un esfuerzo por colocar la medicina en una base científica más firme. Los objetivos generales de EBM eran dobles: establecer estándares hortatorios (“deberías”), guiar a los profesionales hacia intervenciones científicamente respaldadas, y estándares minatorios (“no deberías”), alejándolos de las intervenciones científicamente no respaldadas.

Pronto, MBE encontró su camino en el campo de las psicoterapias. Las psicoterapias basadas en la evidencia se conceptualizan comúnmente como un taburete de tres patas. Una pata comprende la mejor evidencia disponible sobre la eficacia (efectos beneficiosos en condiciones rigurosamente controladas) y efectividad (efectos beneficiosos en condiciones del mundo real); los otros dos comprenden experiencia clínica y preferencias / valores del paciente (ver Cuijpers en este número de la revista).

Aún así, a medida que la influencia de MBE ha crecido, queda una pregunta persistente: ¿cómo debemos conceptualizar la evidencia en psicoterapias? Aunque el concepto de “evidencia” puede parecer auto-explicativo, los datos de la entrevista sugieren que los académicos de múltiples disciplinas, incluidas las ciencias sociales y naturales, a menudo están en total desacuerdo sobre cómo definirlo.

Probablemente, la operacionalización más influyente de la punta de prueba de las características antes mencionadas fue adoptada a mediados de la década de 1990 por la Asociación Americana de Psicología (APA)  . Inicialmente denominadas terapias validadas empíricamente y más tarde psicoterapias basadas en la evidencia (PBE), esta punta consiste en psicoterapias, típicamente entregadas a través de un manual, que han demostrado funcionar para una condición psicológica específica.

Existen cada vez más razones para dudar si la operacionalización actual de las psicoterapias basadas en evidencia ha cumplido su misión de detener la ola de intervenciones no científicas

Criterios

Modelado en gran medida según las pautas para los medicamentos de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., los criterios PBE consideran que un tratamiento está “bien establecido” si ha funcionado mejor que un placebo o una intervención alternativa o como una intervención establecida en al menos dos pruebas independientementes (realizadas por diferentes equipos de investigación), ensayos aleatorios controlados o en una serie de estudios sistemáticos dentro del tema. Una categoría secundaria de PBE de intervenciones “probablemente eficaces” comprende, entre otros, tratamientos que superan a un grupo de control en lista de espera o que cumplen con los criterios “bien establecidos” antes mencionados sin replicación independiente.

Otros criterios para las psicoterapias basadas en la evidencia, como las recientes guías de práctica de la APA para el trastorno de estrés postraumático, la depresión y la obesidad infantil, y las del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido, consideran un rango más amplio de resultados que los criterios PBE.

A pesar de los loables esfuerzos de estas organizaciones, existen cada vez más razones para dudar si la operacionalización actual de las psicoterapias basadas en evidencia ha cumplido su misión de detener la ola de intervenciones no científicas. Por ejemplo, en 2016 la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de EE. UU. agregó a su registro de prácticas basado en evidencia a la terapia de campo de pensamiento, una práctica que se basa en la suposición científicamente dudosa de que la psicopatología puede tratarse eliminando bloqueos en campos de energía invisibles e inconmensurables. En 2018, el NICE ofreció una “recomendación de investigación” para una terapia energética relacionada, técnicas de libertad emocional. Numerosos otros métodos científicamente dudosos, como la percusión grupal, la terapia con asistencia equina, la acupuntura para la depresión y la musicoterapia para el autismo, han reclamado de manera similar el manto basado en la evidencia. Para ser justos, la mayoría de estas técnicas podrían satisfacer los criterios de APA para PBE.

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Cuatro lineas de evidencia adicionales y necesarias

Aunque es un primer paso útil, las pautas actuales basadas en evidencia, incluidas las de PBE, omiten varias fuentes probatorias clave necesarias para evaluar adecuadamente la base científica de una psicoterapia. Para abordar esta supervisión, las pautas PBE deben incorporar cuatro líneas de evidencia adicionales.

Los criterios PBE de la APA son demasiado laxos

Primero, la crisis de replicación en psicología y otros campos nos recuerda que debemos ser escépticos ante los hallazgos a menos que hayan sido replicados ampliamente por múltiples equipos independientes, idealmente con alianzas teóricas compensatorias. Visto desde esta perspectiva, los criterios PBE de la APA son demasiado laxos: otorgan apoyo empírico a los tratamientos que han arrojado resultados positivos en solo dos estudios, e incluso a los tratamientos que han arrojado múltiples resultados negativos. Para mejorar el rigor probatorio, los criterios PBE deben acomodar el conjunto completo de datos de resultados del tratamiento, tanto positivos como negativos, y publicados y no publicados. También deben tener en cuenta la calidad metodológica de los estudios incluidos, como las fuentes de sesgo experimental potencial (por ejemplo, la deserción del grupo diferencial, la asignación aleatoria imperfecta a las condiciones). Finalmente, necesitan adoptar procedimientos estadísticos, como los métodos bayesianos, las técnicas de curva p y el índice r (replicabilidad), para medir la fuerza probatoria y estimar el sesgo de publicación.

En segundo lugar, las pautas basadas en la evidencia deben ir más allá de la dependencia de las medidas de mejora sintomática, enfatizadas en los criterios PBE, para incorporar criterios objetivos y subjetivos del funcionamiento de la vida cotidiana. Algunos pacientes con depresión mayor, por ejemplo, pueden mostrar una mejora significativa en los signos depresivos y los síntomas (p. ej., anhedonia, culpabilidad), pero permanecen alterados en el trabajo y las relaciones interpersonales.

En tercer lugar, los datos provisionales pero crecientes de estudios experimentales y cuasi-experimentales sugieren que ciertos tratamientos, como el informe de crisis después del trauma, las intervenciones directas  para el trastorno de conducta y las técnicas sugerentes para recuperar supuestos recuerdos de abuso sexual, son iatrogénicos para algunos pacientes. Sin embargo, la mayoría de las pautas basadas en la evidencia, incluidas las de PBE, pasan por alto la posibilidad de daño. Un desafío para abordar esta omisión es que muchos estudios de psicoterapia se basan en medidas de resultado unipolares, que van desde ninguna mejora hasta una mejora sustancial; en su lugar, deben administrar medidas de resultado bipolares, que pueden detectar el deterioro del paciente durante y después del tratamiento.

Se debe adoptar una conceptualización multidimensional de la evidencia, una que abarque criterios de replicabilidad y rigor metodológico

Cuarto, las guías existentes basadas en evidencia se enfocan exclusivamente en evidencia de resultado; ninguna considera la plausibilidad científica de la justificación del tratamiento. Como consecuencia, abren la puerta a todo tipo de intervenciones pseudocientíficas, muchas de las cuales superan la lista de espera o las condiciones mínimas de tratamiento. Para ser justos, el modo de acción de muchas intervenciones psiquiátricas efectivas sigue siendo en gran medida desconocido. Sin embargo, cuando las intervenciones se basan en mecanismos que contradicen la ciencia básica bien establecida, como las alteraciones en los campos de energía invisibles, su estado científico debe ser sospechoso. Es poco probable que dichos procedimientos posean una eficacia específica, es decir, una eficacia más allá del placebo y otros factores no específicos.

El análisis ofrecido aquí deja sin resolver la cuestión de cómo se deben sintetizar y ponderar estas diversas fuentes de evidencia al evaluar las intervenciones. Se pueden presentar argumentos razonables para una variedad de marcos probatorios alternativos. Dicho esto, para que la disciplina de la psicoterapia aspire y alcance estándares científicos más estrictos, debe adoptar una conceptualización multidimensional de la evidencia, una que abarque criterios de replicabilidad y rigor metodológico, vaya más allá de los índices circunscritos de mejora sintomática, explica el daño potencial, y considera toda la evidencia científica relevante para los tratamientos, incluida la información científica básica relacionada con los mecanismos de tratamiento.

Referencia del artículo original: Lilienfeld, S. O. (2019), What is “evidence” in psychotherapies?. World Psychiatry, 18: 245-246. doi:10.1002/wps.20654