Reduciendo el nivel de resistencia

Los pacientes resistentes son unos de los más difíciles, suelen hacer que el terapueta se sienta frustrado al acabarsele las las estrategias que permitan promover el cambio y así ayudar a esa persona. Por eso te traigo algunos indicadores de resistencia y técnicas que te pueden ser de utilidad a la hora de lidiar con pacientes que presentan mucha o ninguna resistencia.

¿Qué es la resistencia?

Es la disposición o la apertura que presenta una persona para recibir directivas externas. Resulta importante saber cual es el nivel de resistencia de un paciente porque de esto dependerán las intervenciones a realizar y, en última instancia, el éxito del proceso terapéutico.
Larry Beutler explica que la resistencia aparece cuando nuestro sentido de la libertad, de autopercepción, de integridad psíquica o de poder se ve amenazado. También se postula que el nivel de inflexibilidad del terapueta y la resistencia que muestra el paciente son directamente proporcionales; en consecuencia, la flexibilidad en la relación deriva en el éxito de la terapia.

¿Cuáles son los indicadores de resistencia?

1. Los antecedentes históricos: cuando queremos saber el nivel de resistencia existente en la primera consulta, la siguiente pregunta nos puede ser de utilidad: ¿Qué datos de la historia del paciente nos harían suponer que hay un alto nivel de resistencia? En la lista podrían encontrarse:
a) Varias tratamientos no exitosos;
b) resistencia a la autoridad;
c) repetidas historias de relaciones violentas, o violencia focal o generalizada
d) actitud pesimista o poca esperanza;
e) pacientes que vienen por coacción;
f) es un individuo que ha ejercido autoridad sobre otros durante determinado tiempo;
g) comorbilidad, trastornos de personalidad;
h) mucha gente ha tratado de ayudarlo pero sin resultados;
i) pasividad como resistencia.

Podemos agregar que la resistencia suele despertar hostilidad implícita en el terapeuta. Por este motivo, es importante que el mismo esté atento a sus manifestaciones encubiertas de hostilidad, porque podrían producir tensión en el vínculo terapéutico, seguido de la ruptura de la relación.

2. Indicadores en el psicodiagnóstico: la resistencia se expresa como rasgo de personalidad y como estado cuando hay una amenaza de pérdida de poder o control. Las subescalas del MMPI-2 Dominación personal, Necesidades de control, Problemas con la autoridad y Disposición para el tratamiento, pueden evaluar los patrones de rasgos.

3. Características clínicas de los individuos con niveles altos de resistencia como rasgo de personalidad:
a) Con frecuencia expresan resentimiento hacia otros;
b) parecen tener las expectativas de que los otros se van a aprovechar de ellos;
c) en sus relaciones, suelen ser controladores;
d) desconfían y sospechan de las intenciones de los demás;
e) suelen desobedecer reglas;
f) les gusta la competencia;
g) se muestran oposicionistas ante los intentos de otros por controlarlos;
h) en repetidas ocasiones se han sentido culpados por los errores de otros individuos;
i) no les gusta perder en los desacuerdos.

4) Parámetros clínicos en la entrevista: Beutler sugiere que los patrones de estados defensivos necesitan de la adaptación de las interveciones que pueda hacer el terapueta para reducir los efectos negativos pontenciales de la confrontación interpersonal. Los niveles altos de defensividad muchas veces se enmascaran tras palabras de cooperación y atención, es por esto que el terapueta debe aprender a usar pistas no verbales para descubrir la presencia de enojo y retraimiento. Para esto debe ignorar por un momento el contenido de lo que dice el paciente, y fijarse en los tonos de voz, los movimientos corporales y las expresiones faciales. También son de gran importancia otros indicadores como la descalificación de las intervenciones y el incumplimiento de las tareas.

Del mismo modo, se pueden identificar los niveles de resistencia ( estado o reactiva) en la interacción entre el paciente y el terapueta, a través de ciertos comportamientos y actitudes que también son evidencia de cómo el paciente responde al terapueta o a las tareas que este le da:

I) Paciente con nivel alto de resistencia:
a) Dificultades para comprender o seguir directivas;
b) no hay abertura a nuevas experiencias;
c) es pasivo-agresivo;
d) imcumplimiento de citas o compromisos;
e) tiene la creencia de que el terapeuta trata de aprovecharse de él;
f) muestra obstinación en sus posiciones;
g) se enoja explicitamente con el terapueta;
h) incumplimiento de tareas;
i) muchas veces es litigante;
j) es rencoroso;
k) tiene la necesidad de mantener un alto grado de autonomía;
l) se resiste a la influencia externa;
m) rechaza interpretaciones terapéuticas;
n) manifiesta resistencia ansiosa.

II) Paciente con nivel bajo de resistencia:
a) Acuerda rápidamente con la realización de las tareas asignadas;
b) sigue las directivas que le marca el terapeuta;
c) acepta interpretaciones del terapeuta;
d) tolera los acontecimientos fuera de su control;
e) busca que el terapeuta sea directivo;
f) se muestra sumiso a la autoridad;
g) su postura es no defensiva y abierta a la experiencia.

Ya sé cuál es el nivel de resistencia de mi paciente ¿ahora qué hago?

Para tomar una decisión sobre tus intervenciones tienes que tener en cuenta este principio guía: el nivel de resistencia del paciente constituye un marcador fundamental para determinar el grado de directividad del terapeuta. A partir de esto, los procedimientos indicados son los siguientes:

I) Paciente con bajo nivel de resistencia: estas personas responden bien a la dirección de la autoridad y a los ambientes estructurados, es por eso que funcionan mejor con terapeutas directivos y activos. Por lo tanto, entre los procedimientos que este último puede utilizar se encuentran:
a) Intervenciones directas;
b) preguntas cerradas;
c) tareas específicas;
d) interpretaciones, reformulaciones;
e) confrontación;
f) interrupción de las conductas o discurso del cliente durante la sesión;
g) psicoeducación;
h) técnicas basadas en la sugestión y el insight;
i) tareas con automonitoreo y reporte al terapeuta;
j) focalización en el cambio de síntomas, independientemente de la adquisición de un mayor conocimiento personal y autocomprensión.

II) Pacientes con alto nivel de resistencia: como hemos mencionado con anterioridad, estos pacientes no se sienten cómodos con personas percibidas como autoridad y situaciones que reducen su libertad; por tal razón, funcionarían mejor con un terapeuta más pasivo reflexivo.
Lo que se sugiere es proveer de oportunidades para que el paciente pueda “autodirigirse”. Las preguntas automotivacionales del modelo de la Entrevista Motivacional, se recomiendan altamente para este tipo de pacientes. También se ha visto que responden bien a intervenciones paradójicas. Específicamente, lo que se recomienda es lo siguiente:

a) Terapeuta no autoritario (one down), no directivo y no confrontativo (escucha reflexiva),
b) utilizar preguntas abiertas;
c) aceptación pasiva de sentimientos y pensamientos del cliente,
d) refleja los estados emocionales del paciente;
e) sigue la dirección del paciente por bastante tiempo;
f) introduce temas pocas veces;
g) induce al paciente a que introduzca temas con bastante frecuencia;
h) presenta las sugerencias con cierto escepticismo;
i) deja que el paciente establezca las metas;
j) permite que el cliente tenga razón;
k) promueve que el paciente establezca sus tareas.

Estas son algunas de las estrategias que existen para reducir la resistencia, pero sabemos que cada situación terapéutica y por supuesto, cada paciente, son únicos. Nos gustaría que nuestros lectores puedan enriquecernos con sus experiencias y las estrategias que les sirvieron en esos momentos.

Fuente: Entrenamiento en habilidades terapéuticas, Mussi C. M. (2006).