Reforma en EEUU

Lo siento, no soy capaz.
Reconozco que no puedo hacer un análisis siquiera aproximado de lo que vimos la noche del 21 de marzo (gracias a Sergio Marín, que me pasó el enlace a la emisión en streaming de MSNBC).
En primer lugar, porque ni soy estadounidense ni pienso como ellos. Lo que a mí me parece un sistema sanitario bastante bueno (el embarazo de mi mujer y el nacimiento de mi hijo se siguieron en la sanidad pública), aunque en detalles mejorable, para el yanqui de a pie no lo es. Incluso gran parte de la población cuestiona que la asistencia sanitaria sea un derecho a salvaguardar, a expensas del dinero de los demás.

Y en segundo lugar, porque el panorama es verdaderamente complejo.
La polémica reforma no es la revolución sanitaria que creíamos. No es una Health Reform (reforma sanitaria), sino Health Insurance Reform (reforma de los seguros de salud).
En vez de instaurar una seguridad social de amplia cobertura con cargo al gobierno, obliga a los ciudadanos a contratar un seguro. Como todo conductor español tiene que contratar uno para su vehículo.
El seguro puede ser contratado a nivel personal o, dentro de las condiciones laborales, por el contratador.
Las pequeñas empresas se pueden unir y contratar un seguro (el sistema de mutuas y cofradías que ya conocemos).
Un amplio grupo de la población queda fuera. No queda fuera de recibir asistencia médica, sino de pedir ayuda para contratar el seguro. Pagarán consultas y estancias hospitalarias directamente con el dinero que tengan ahorrado.

Es decir, que con la nueva ley cambia el pagador, no a quién se le paga, con lo que las aseguradoras siguen cobrando sus onerosas primas y EEUU el país que más gasta en salud por habitante. La parte que no puede pagar el ciudadano la cubre el Gobierno, pero nada impide que esa prima siga subiendo año tras año.

Para tratar de frenar ese aumento del coste se crea una entidad orgánica que determina qué puede cubrir un seguro y tratar de limitar el precio (pero no lo establece), lo que no ha gustado ni a pacientes ni a médicos. Parecen ser gente con un rechazo acervo a todo lo que huela a “burócratas en el poder”, a pesar de que la aseguradora ya antes decidía a qué tratamiento tenías derecho y a cuál no, en función de la prima que tuvieses contratada.

Así que poca solución da a los problemas actuales. No aumenta el número de personas que pueden acogerse a MedicAid/MediCare (lo más parecido a nuestros servicios autonómicos de salud e Insalud: asistencia sin soltar la mosca en el momento). Sólo hace que sea más fácil a ciertas personas contratar un seguro al precio que la aseguradora marca. Que la aseguradora no pueda negarte la póliza no quiere decir que vayas a tener asistencia, sino que (para no perder dinero) la póliza va a ser tan cara que te saldrá más a cuenta no contratarla.
Y que multen a tu empresa con $2000 por no pagar una prima de $11000 por empleado y año no parece un gran incentivo…
En el caso de las decisiones personales el incentivo es aún menor. Salvo funesto accidente o enfermedades congénitas, a las personas jóvenes les sale más a cuenta pagar las consultas aisladas y una eventual multa que el coste del seguro. Simplemente porque la persona joven es más sana, y no es hasta que se acerca a la cincuentena que no empiezan a aparecer la mayoría de procesos crónicos que obligan a cosultar de forma frecuente. Sale más barato pagar cada consulta y una eventual multa de $800 ($100 los dos primeros años) que un seguro completo.

Peor aún: llega en un momento en el que contratar un seguro no te da garantía de que te vaya a atender un médico porque hoy por hoy pocos médicos aceptan nuevos pacientes, vengan de la aseguradora que vengan. Para el poco beneficio que les deja cada consulta, prefieren dejarla y entrar en hospitales o centrarse en los pacientes de pago y dedicar el resto del tiempo a beneficencia. «Si voy a tener que trabajar prácticamente gratis, seré yo quien decida a quién ayudo». En el único artículo del que no anoté la referencia y no hay buscador que me ayude, una perla «El único médico que acepta pacientes en la ciudad es el geriatra, porque se le van muriendo».

Se apela mucho al pilotaje de la ley en el estado de Massachussets, que parece confirmar lo que en España ya sabíamos: la atención sanitaria se paga con dinero o con tiempo. Puedes concertar una primera consulta por lo privado y que te atiendan relativamente pronto (once días en Atlanta) pero rascándote el bolsillo, o por lo público y ahorrarte el dinero mientras esperas la cita (49 días en Boston).

En definitiva, no deja de ser una ley intermedia. En camino a un objetivo más ambicioso. Pero, comparada con la aprobación de MediCare/MedicAid en 1965 (atención sanitaria gratuita para ciertas personas a costa de los impuestos de todos los ciudadanos), es una ley muy poco innovadora, bastante connivente con el poder económico y poco revolucionaria. Los republicanos deberían estar contentos.

Y sin embargo, no lo están. Manifestaciones, mensajes apocalípticos sobre el aumento del gasto justo ahora que estamos en crisis, apelaciones al derecho individual por encima del intervencionismo del estado… No se veía nada parecido desde la Civil Rights Act de 1964. La comparación entre los derechos que leyes es totalmente desproporcionada. Entonces ¿por qué tanto revuelo? Puede que la Salud no sea la causa, sino la excusa para buscar un nuevo enfrentamiento político.

Volviendo al principio, el panorama es demasiado complejo. Yo sólo soy un médico del otro lado del Atlántico que creció en un sistema en el que mi atención médica estaba asegurada. Gratis y hasta donde hiciese falta. El único cambio que he vivido ha sido pasar de merecer atención por pagar a la Seguridad Social a merecerla por estar en suelo español. Mi hijo tiene su propio número personal e independiente en el Servicio Andaluz de Salud; se acabó aquello de «yo estoy en la cartilla de mi padre» (para la asistencia, no para el sistema de pensiones y demás competencias de la S.Social).
Cuando pasaba consulta atendía a todo el que llamara a mi puerta, aunque su atención fuera competencia de otra aseguradora, como en el caso de los accidentes de trabajo o de tráfico. La primera pregunta nunca fue por la forma de pago.

Sólo llego a imaginar que el verdadero problema es que, al estar el ciudadano obligado a pagar una prima (cara a pesar de la ayuda), si consulta a un médico “privado” estará en verdad pagando dos veces por la asistencia sanitaria: una por la que no usa y otra por la que sí. Los americanos llegan a un debate que para nosotros ya es viejo. Lo tenemos con la sanidad privada, con la escuela privada y con la seguridad privada. Hasta con la religión lo tuvimos, y cambió su manera de financiación.

Y, en un término más egoísta, mis condiciones como turista no han variado tras la ley, con lo que no tengo ni pasión para aplaudirla o rechazarla.

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Addendum: Si alguien tiene tanto interés como yo, he ido recopilando un incompleto puñado de enlaces en Delicious. Es mucho lo que se sigue escribiendo sobre la reforma, a pesar de que como dice @HealthGlobal «Algunos de mis seguidores siguen haciendo campaña en contra de la reforma. Leed las noticias: la ley se ha aprobado. Dedicaos a otra cosa»