Resonancia magnética nuclear

1. Imanes:

El primer paso para obtener imágenes por resonancia magnética nuclear (RM) es conseguir un campo magnético muy intenso y homogéneo, mediante un imán. Hay varios tipos de imanes:

1.  Imanes permanentes: Los imanes permanentes están construidos con sustancias ferromagnéticas, que retienen su magnetismo después de ser expuestas a un campo magnético. No necesitan alimentación eléctrica ni refrigeración, y son baratos. Sin embargo, son pesados, no se pueden desconectar (inconveniente si hay algún riesgo para el paciente), y sobre todo, no son muy potentes, por lo que están cayendo en desuso.
2. Electroimanes: Los electroimanes están basados en que el paso de corriente eléctrica por un solenoide crea un campo magnético en su centro. Requieren un aporte continuo de una gran cantidad de energía eléctrica, y además su potencia está limitada por la resistencia del cable al paso de la corriente eléctrica. Hoy en día están obsoletos.

3. Imanes superconductores: Los imanes superconductores son imanes basados en el mismo principio básico que los electroimanes, pero en los que se ha conseguido reducir a cero la resistencia al paso de la corriente. Suele utilizarse un cable hecho de una aleación de niobio y titanio. Cuando la aleación se enfría a una temperatura inferior a los 4 grados Kelvin, se convierte en superconductora: su resistencia al paso de la corriente eléctrica es nula. Los imanes superconductores requieren muy poca energía para funcionar (la necesaria para obtener la corriente inicial, que luego se desconecta;
la corriente permanece siempre dando vueltas en el solenoide debido a la superconductividad). Además, pueden obtenerse campos magnéticos muy potentes. La mayoría de los imanes utilizados en la práctica clínica actualmente son superconductores.

4. Híbridos: También existen imanes híbridos, que mezclan un iman permanente con un superconductor.

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2. Potencia de los imanes:
La potencia de los imanes se mide en Teslas y en Gauss. 1 T=10.000 Gauss. El campo magnético terrestre es de unos 0’6 Gauss. En comparación, los imanes más corrientes en la práctica clínica son de 0’5 a 3 T. Aparato de RM típico: 1’5 Teslas=15.000G.

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3. La realización de la RM:
De una manera muy simplificada, se introduce al paciente en el cilindro del imán, dentro del cual hay un intenso y muy homogéneo campo magnético. Se le envían una serie de ondas de radio a intervalos (pulsos de radiofrecuencia). Tienen lugar una serie de procesos físicos que se conocen como “excitación nuclear” en los protones del paciente. Después se desconecta el pulso o los pulsos, y tienen lugar otra serie de procesos que se conocen como “relajación nuclear”, los cuales generan en el interior del paciente otra serie de ondas de radio que la máquina recoge para formar la imagen.

Las secuencias de pulsos pertenecen principalmente a dos grandes familias: las de eco de espín (spin-echo), y las de eco de gradiente (gradient-echo). Todas son ingeniosas, muy variadas y de una exquisita complejidad. Hay muchas maneras de enviar los pulsos para conseguir diferentes efectos, pero lo importante es que al final se genera una imagen. Y como en la mayoría de las imágenes radiológicas, la imagen está compuesta de una serie de píxeles y estos pueden ser más blancos o más negros.

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4. Valor del pixel:
Las estructuras por RM se describen como:

• Hiperintensas: “se ve más blanco”, “brilla más”, “da más señal”.
• Isointensas
• Hipointensas: “se ve más negro”, “no brilla”, “sale oscuro”, “tiene menos señal”.

Evidentemente, se suelen utilizar estos términos refiriéndose a otra estructura que se toma como referencia.

Valor de pixel y contraste de imagen
Lo hiper o hipointenso que se ve un pixel depende de una serie de factores extrínsecos, que podríamos llamar “los mandos de la máquina”: secuencia elegida, tiempo de repetición (TR), tiempo de eco (TE), ángulo de inclinación (flip angle, a), tiempo de inversión (TI), factor turbo o longitud del tren de ecos, valor b, bobinas, filtros, cortes, adquisiciones…
Todos estos factores extrínsecos dependen de la máquina y de la voluntad del operador.
Pero el valor del pixel también depende de unos factores que el radiólogo no controla (factores intrínsecos), porque dependen del paciente (de sus tejidos):

• Densidad protónica (DP)
• T1
• T2
• Flujo
• Difusión.

El flujo y la difusión son factores complejos que prácticamente no se tratarán en la clase. Nos concentraremos en la DP, el T1 y el T2.

La DP es el nº de protones por unidad de volumen. Si una sustancia, o un voxel (elemento de volumen del paciente correspondiente al pixel que después se ve en la imagen final) tiene muchos protones por unidad de volumen, se dice que tiene una DP alta, y viceversa. En general, cuanta más DP tiene un voxel, más brillante se ve el pixel en la imagen final (hay más protones devolviendo señal).

El T1 y el T2 son constantes de tiempo y se miden en milisegundos (ms). Son constantes características de un tejido: la grasa, por ejemplo, tiene un T1 determinado, y el agua tiene un T1 diferente.

* En realidad es algo más complicado, porque el T1 y el T2 de un tejido dependen en parte de la potencia del campo magnético al que se somete al paciente. La grasa tiene un T1 diferente en una máquina de 1’5 Tesla que en una de 3 Tesla. Pero lo importante es que, en el mismo campo magnético (la misma máquina), la grasa tiene un T1 y un T2 constante y diferente del T1 y el T2 del agua, el aire, u otras sustancias.

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5. Potenciación
Es un concepto importante. El valor del pixel depende siempre, en cierta medida, tanto de la DP, como del T1 y el T2 del voxel. Las tres cosas contribuyen siempre. Pero variando los factores extrínsecos (“los mandos de la máquina”), el operador puede hacer que el valor del pixel dependa sobre todo de una de los tres factores: la DP, el T1 o el T2. Así, una “imagen potenciada en T2” quiere decir “una imagen en la que lo blanco o lo negro que se vea un pixel depende de las características del voxel correspondiente, tanto de su DP, como de su T1, como de su T2, pero sobre todo depende de su T2”. Una “imagen muy potenciada en T1” quiere decir “una imagen en la que la contribución del T2 y de la DP son despreciables y el valor del pixel dependerá practicamente sólo del T1 del voxel”.

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6. Secuencias y potenciación.
No hay que confundir ambas cosas. Secuencias hay muchas y muy variadas. Algunas son buenas para potenciar tanto en T1 como en T2 como en DP. Otras son buenas sólo para potenciar en uno de los tres factores. Hay muchas que además de potenciar consiguen algún tipo de “efecto especial”: anular el agua, o anular la grasa, o hacer que todo se vea negro excepto la sangre que fluye por los vasos, etc. De manera que la potenciación de la imagen y los “efectos especiales” son el resultado que se busca. La secuencia de pulsos es el método elegido (es el como envias los pulsos de radiofrecuencia para obtener ese resultado):

Más sobre la potenciación:
En una secuencia potenciada en DP:

– Las sustancias con DP alta serán HIPERintensas ( = blancas o más claras).
-las sustancias con DP baja serán HIPOintensas ( = negras o más oscuras).

En una secuencia potenciada en T2

– Las sustancias con T2 largo serán HIPERintensas ( = blancas o más claras).
– Las sustancias con T2 corto serán HIPOintensas ( = negras o más oscuras).

En una secuencia potenciada en T1 

 – Las sustancias con T1 largo serán HIPOintensas ( = negras o más oscuras).
– Las sustancias con T1 corto serán HIPERintensas ( = blancas o más claras).

·  a más T2, más hiper en T2

· a menos T1, más hiper en T1

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El aire (y otros gases):

El aire es casi siempre muy negro, en todas las secuencias y con cualquier potenciación

RM de cráneo: el aire de fuera del cráneo, de dentro de la nariz o de los senos maxilares, se ve negro.

La DP de los gases es tan baja que da igual la potenciación (casi no hay protones para devolver señal), y se ven totalmente negros.
Hay excepciones: existen algunas secuencias que normalmente se utilizan para producir mucho contraste entre la sustancia blanca y la gris (por ejemplo, para detectar mejor las ectopias corticales en los niños), en las que el aire es de color gris, más hiperintenso, por ejemplo, que el agua. Pero son excepciones, y en la mayoría de las ocasiones, el aire es totalmente negro.

El artefacto de susceptibilidad magnética:
Cuando en la máquina introduces algo metálico, algo ferromagnético, el resultado se verá como un vacío alrededor de ese metal. Se debe tener en cuenta que los artefactos son más pronunciados con las secuencias de eco de gradiente, algo que debe considerarse cuando el paciente es portador de algún tipo de implante o dispositivo. Por otro lado, las secuencias de eco de gradiente ofrecen diferentes ventajas: permiten una mejor diferenciación del hueso y el cartílago, permiten ver bien una hemorragia y son las mejores cuando se ha administrado un contraste de hierro.

El aparato dental del paciente, crea este vacío negro de señal y artefacta mucho la imagen.

Intenso siempre (se ve siempre negro):

Hay algunas formaciones cálcicas que no son totalmente hipo, dependiendo de su densidad de calcio, la secuencia utilizada, u otros factores. Los nódulos subependimarios calcificados que se observan en este paciente no son totalmente negros, sino ISOintensos con la sustancia blanca:

Calcio vs aire: puesto que ambas sustancias tienden a ser muy HIPOintensas, ¿no habrá ocasiones para la confusión? La verdad es que es una posibilidad más teórica que real, pues no suele presentarse oportunidad para el diagnóstico diferencial. Si se presentase, hay que recordar que el aire tiende a moverse a la posición antideclive.

No es una burbuja de aire en el colédoco, sino una coledocolitiasis típica. Obsérvese que se sitúa en posición declive. (Además el paciente no tenía ninguna causa que pudiera explicar una aerobilia).

El agua:

El agua tiene un T1 largo y T2 largo. Repasando lo anteriormente dicho, se deduce que será HIPOintensa en las imágenes potenciadas en T1, e HIPERintensa en las potenciadas en T2.

Si el agua brilla significativamente, es que la secuencia está potenciada en T2. Pero al revés no siempre funciona. Si el agua es negra, normalmente la imagen no está está potenciada en T2, pero no es así siempre. Por ejemplo, hay secuencias que potencian en T2, pero además anulan el agua (hacen que se vea negra), como algunas secuencias de inversión-recuperación, llamadas “FLAIR” o “Turbo Dark Fluid” según las marcas comerciales.

En esta imagen la vesícula biliar y el líquido cefalorraquídeo perimedular brillan mucho, por lo que se puede deducir que la imagen está potenciada en T2. La vesícula no es del todo fiable, porque a veces contiene barro que puede hacer variar las características de señal. Suele ser más fiable el LCR, puesto que, aunque teóricamente ciertas patologías (ej: hemorragia subaracnoidea) podrían hacer variar las características de señal del líquido, ello es excepcional.

El agua es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, como hemos dicho, siempre que esté libre, sin ligarse a proteínas, y razonablemente estática. Si no, su señal puede variar. El agua con proteínas puede ser hiperintensa en T1.

La imagen de la izquierda es un T2 y la de la derecha, un T1. En la porción anterior del hígado se observan unos cuantos quistes, que siguen la señal del agua. Pero el quiste más grande es hiperintenso tanto en T1 como en T2. Se pensó en un quiste con sangrado (la sangre puede hacer variar las características de señal) o bien en una neoplasia quística de origen biliar, que puede tener este aspecto. El examen patológico tras la cistectomía reveló un quiste con sangrado, no neoplásico.

El moco es agua con proteínas.

En la diapositiva anterior se observan imágenes en las que tanto el seno frontal como las celdillas etmoidales están aireados (el aire es negro). Sin embargo, en la siguiente, se observan ocupados por un material similar al agua.

Tiene zonas hipointensas en T2, y zonas más hiperintensas en T1.
La señal del moco depende de su porcentaje de proteínas. Si tiene poco porcentaje se parece al agua pura. Pero como se puede ver en el gráfico siguiente, a medida que aumenta el porcentaje de proteínas, la señal va cambiando, de manera que el moco puede ser tanto hipo como hiper intenso, tanto en T1 como en T2 (el moco muy espeso es oscuro en ambas potenciaciones).
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el moco tiene características parecidas al agua.
La siguiente diapositiva muestra un tumor intraductal papilar mucinoso de tipo mixto del páncreas. Existen células (normalmente benignas, pero pueden ser malignas) que producen mucina, dilatando los conductos pancreáticos. El examen endoscópico suele mostrar mucina saliendo por la papila. Pueden confundirse con pancreatitis crónica. Vemos que los conductos pancreáticos laterales (dilatados y con forma quística) y el conducto principal están dilatados y llenos de moco, que es igual que el agua: brillante en T2, e hipointenso en T1.

 

Las imágenes potenciadas en T1 suelen tener mejor SNR (signal-to-noise ratio, razón señal-ruido) que las potenciadas en T2 (es decir, se ven mejor). Por ello, las imágenes potenciadas en T1 son más morfológicas, sirven para ver la anatomía fina.

La patología suele acompañarse de edema (suele haber más agua en esa zona, que brilla en T2 sobre el fondo más oscuro). Por ello las imágenes en T2 son mejores para detectar la patología.Cuando un tejido se edematiza, se hace más parecido al agua: se alargan su T1 y su T2, y por lo tanto, se ve más hiperintenso en T2 y más hipointenso en T1 que en condiciones normales.

Fibrosis y tejido cicatricial
Al principio es difícil diferenciar cicatriz de recidiva tumoral. El tejido fibrótico suele ser iso-hipo en T1. Cuando es “activo”, al principio, tiene más agua (inflamación), y es hiper en T2. Con el tiempo se va desecando y se hace muy hipointenso en T2.

La grasa
Tiene un T1 corto y un T2 corto, por lo que es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, al contrario que el agua.
Sin embargo, es muy frecuente ver imágenes en las que la grasa no es hipointensa en T2 como debería ser, sino hiperintensa. Se trata de secuencias pertenecientes a la familia “eco de espín”, subfamilia “secuencias rápidas y ultrarrápidas de eco de espín con múltiples ecos” (turbo spin-echo, fast spin-echo, HASTE…). Estas secuencias son muy utilizadas porque son muy ventajosas y muy rápidas, pero tienen algunas desventajas, y una de ellas es que la grasa se ve brillante en T2, en lugar de oscura, como “debería” ser.

Anulación de la grasa: consiste en hacer que la grasa se vea oscura
Normalmente es una buena idea fijarse en el tejido subcutáneo para ver de qué color es la grasa en una secuencia.
¿Para qué anular la grasa?

• Para saber si una estructura tiene grasa
• Para distinguir la grasa de otras estructuras que pueden ser brillantes en T1
• En sec pot en T1, para que la captación de contraste no quede camuflada
• En sec pot en T2, para que el edema en zonas con grasa no quede camuflado
• Para suprimir el tejido de fondo en secuencias angiográficas
• Para reducir algunos artefactos (chemical shift)

Ejemplo:

En la diapositiva se observan tres imágenes. Podemos deducir que la primera y la tercera imágenes están potenciadas en T2 (el LCR brilla).Además, si uno se fija en el tejido subcutáneo, sólo es oscuro en la tercera.
Las secuencias spin-echo clásicas ya no se utilizan porque son muy lentas; si la tercera imagen fuera una secuencia spin-echo “rápida” y moderna, como la de la primera foto (TSE = turbo spin-echo) la grasa se vería brillante. En realidad lo que ocurre es que la tercera imagen sí es una spin-echo “rápida”, pero a la que se le ha añadido el método STIR, que anula la grasa.
¿Y para qué?
De los tres aplastamientos vertebrales, sólo dos son agudos (tienen edema) y el otro es crónico. Puede saberse los que son agudos porque brillan algo más en el TSE en T2, y algo menos en el TSE en T1, pero donde se ven con más claridad es en la tercera imagen: la médula ósea del cuerpo vertebral es rica en grasa, y el agua del edema (que brilla en T2) destaca mucho sobre el negro de la grasa anulada. El método STIR es un método para anular la grasa muy utilizado en músculo esquelético, en el que viene muy bien para detectar el edema óseo.
Hay varias técnicas para anular la grasa. Las más importantes son:

• Saturación espectral (fat-sat)
• STIR
• SPIR
• Desplazamiento químico (chemical shift imaging o técnica de Dixon)

El desplazamiento químico a veces se considera un artefacto, pero puede utilizarse con ventaja. En realidad las secuencias con esta técnica no anulan la grasa, sino que detectan los voxels donde hay una mezcla de agua y grasa.
En el abdomen es muy frecuente obtener imágenes “en fase” y “en fase opuesta”. Ambos tipos suelen obtenerse al mismo tiempo y son potenciadas en T1. Prácticamente son iguales, pero los que no saben física pueden distinguirlas fácilmente porque en las imágenes en fase opuesta se observa un artefacto de cancelación en las interfases entre la grasa y otras sustancias.

Lo importante: Si un píxel es más hipointenso en la fase opuesta que en la fase, es que el voxel correspondiente contiene una mezcla de agua y grasa.

Este paciente tenía una neoplasia de colon. Se detecta un nódulo suprarrenal, cosa bastante frecuente. ¿Es una metástasis o un adenoma? Se observa cómo es más hipointenso en fase opuesta que en fase, es decir, tiene una mezcla de agua y grasa. Los adenomas tienen lípidos intracitoplásmicos. Las metástasis no tienen grasa. ¿Es o no es útil?

Un hígado esteatósico se observa más hipointenso en fase opuesta, por razones evidentes:

A la hora de hacer el diagnóstico diferencial de una lesión hepática, la técnica del desplazamiento químico ayuda a restringir mucho la lista de diagnóstico diferencial.
Lesiones hepáticas focales con grasa: lista “realista” de diagnóstico diferencial:

• Esteatosis focal.
• Hepatocarcinoma: la metamorfosis grasa es un signo diagnóstico mayor en el CHC. 
• Nódulo displásico (infrecuente).
• Angiomiolipoma: el angiomio-lipoma también mezcla agua y grasa.
• Lipoma (no pierde señal).
• Omento (postquirúrgico): una lesión quirúrgica que se ha rellenado con omento puede contener grasa y simular un nódulo intrahepático.
• Quiste hidatídico? (raro, raro).

Hay una lesión focal intrahepática, más bien rara, que tiene grasa pero no pierde señal en fase opuesta respecto a la fase. ¿Cuál puede ser?

Es el lipoma: el lipoma es prácticamente grasa pura. Exhibirá un artefacto de cancelación en su borde, pero no pierde señal porque no contiene una mezcla de agua y grasa i ntravoxel.
Lo bueno de la lista es que excluye las metástasis. Puede haber algún caso excepcional de metástasis de liposarcomas, dermoides o similares, pero el antecedente suele ser conocido. Si una lesión hepática contiene grasa, para todos los efectos prácticos no es una metástasis.

La imagen (a) es un T2. El nódulo hepático es ligeramente hiperintenso. En la imagen (c), T1 en fase, el nódulo prácticamente no se ve (es iso, muy ligeramente hiper), mientras que en la (b), T1 en fase opuesta, es bastante hipointenso. Eso quiere decir que tiene menos señal en fase opuesta que en fase, luego tiene una mezcla de agua y grasa. La cuarta imagen, la (d) es una imagen de substracción. Es la resta, en valor de brillo del pixel, de (c) menos (b). Lo que no tiene mezcla de agua y grasa señal se ve totalmente negro (x-x=0). El bazo, por ejemplo. Lo que sí tiene mezcla se ve no-negro (porque más blanco – menos blanco = algo blanco). El hígado es de un color ligeramente blanquecino, porque tiene algo de esteatosis. El cuerpo vertebral es más blanco, porque tenía buena mezcla de agua y grasa en la médula ósea. Y el nódulo es bastante blanco porque había perdido señal claramente. Se trataba de un adenoma.
El hierro:
Las sustancias tienen distintos grados de susceptibilidad al campo magnético. En orden de menor a mayor susceptibilidad: diamagnéticas, paramagnéticas, superparamagnéticas, y ferromagnéticas.
Las sustancias diamagnéticas son poco susceptibles, y más bien “repelen” ligeramente el campo magnético. Pero las sustancias más susceptibles tienden a crear una inhomogeneidad en el campo magnético local, que se ve en la imagen final como un vacío de señal.

Este paciente tenía unos aparatos dentales no removibles. El vacío de señal se denomina “artefacto de susceptibilidad magnética”. Este artefacto es más intenso en las secuencias de eco de gradiente que en las de eco de espín. Suele ser una desventaja: implantes, tornillos en la columna y otros materiales de osteosíntesis, incluso el metal de ciertos componentes cosméticos pueden hacer inservible una imagen. Sin embargo, también puede utilizarse el artefacto con ventaja:

Esta es una secuencia de eco de gradiente. Está potenciada en T2, pero eso es evidente, porque el humor vítreo y el LCR brillan. Nótese que la grasa del tejido subcutáneo es oscura, como “debe” ser. La imagen en la protuberancia es un cavernoma de tronco típico. Los cavernomas son un tipo de malformación vascular que origina microsangrados. Los productos de degradación crónicos de la hemoglobina (ferritina, hemosiderina) contienen hierro y son paramagnéticos, y ocasionan un típico vacío de señal.
El artefacto de susceptibilidad magnética es más importante cuando se potencia en T2 que cuando se potencia en T1. Y más en eco de gradiente que en eco de espín, como se ha dicho.
Por ello, si se buscan las “huellas” de pasados sangrados o cualquier forma de depósito férrico, hay que realizar secuencias de eco de gradiente en T2.

Las secuelas de los microsangrados crónicos en este paciente con angiopatía amiloide son más evidentes en la secuencia en eco de gradiente.

Se trata de la misma secuencia en dos pacientes diferentes. En la de la derecha, la cortical de los riñones es más hipointensa de lo normal. Es un hallazgo no patognomónico, pero sí muy característico de la hemoglobinuria paroxística nocturna, una enfermedad en que, entre otras cosas, se produce depósito de hemoglobina en el intersticio que rodea los túbulos contorneados proximales de los riñones, que luego se degrada a pigmentos paramagnéticos.

Si estamos haciendo la técnica del desplazamiento químico y observamos que un pixel es significativamente más hipointenso en la fase que en la fase opuesta (es raro), suele indicar depósito de hierro.
Siderosis renal, por hemoglobinuria paroxística nocturna

Los SPIO (“superparamagnetic iron oxides”) y los USPIO (“ultrasmall SPIO”) son contrastes especiales para la resonancia, algo exóticos, basados en el hierro. Al introducirse en el torrente circulatorio, tienden a acumularse en los macrófagos. El hígado tiene macrófagos (células de Kupffer), por lo que los USPIO disminuyen la señal del hígado por el mismo artefacto de susceptibilidad magnética. Suelen utilizarse secuencias potenciadas en T2: las estructuras que disminuyen su señal tienen macrófagos funcionantes. Por ello, las lesiones que no tienen macrófagos (como las metástasis de la figura) tienden a verse mejor sobre el fondo más negro del hígado.
Otra utilidad es para ver qué ganglios linfáticos son normales y cuáles son metastásicos: los normales tienen macrófagos, y bajan su señal. Los neoplásicos están invadidos y permanecen igual.
En resumen: los SPIO y USPIO son contrastes negativos, basados en el hierro, que se acumulan en los macrófagos.
El flujo:
El flujo es asunto muy complejo. Baste con saber que los vasos tienden a verse como estructuras tubulares con “vacío de señal”: tubos negros. El fenómeno del vacío de flujo aumenta con la velocidad del flujo, con el tiempo de eco (uno de los parámetros de una secuencia), y con la disminución del grosor de corte.
También existe el fenómeno inverso, el “realce por flujo”: a veces los vasos se ven hiperintensos. Lo favorecen las circunstancias opuestas: flujo lento, TE pequeño, cortes gruesos. El realce por flujo es mayor en las secuencias de eco de gradiente.
T2 sin contraste T2 con SPIO

Los vasos de esta malformación arteriovenosa muestran el fenómeno de “vacío de señal” y se muestran negros. El vacío de flujo se produce por cualquier tipo de movimiento de los protones. No sólo se ve en los vasos, sino también en los movimientos del líquido cefalorraquídeo.
Hay muchos fenómenos de flujo curiosos: el entry-slice phenomenon (fenómeno de entrada en el corte, en traducción libre) es un buen ejemplo.

LA SANGRE:
La sangre de los hematomas pasa por diversos estadios de degradación, que originan intensidades de señales diferentes. El tema es bastante complicado.

• 1. Normalmente el hematoma intracraneal viene ya diagnosticado por un tac previo, y no se diagnostica por RM, por lo que las discusiones sobre la intensidad de señal del mismo suelen ser ociosas.
• 2. A pesar de lo anterior, a veces un hematoma se prese nta por primera vez en una RM; y otras, hay hematomas en otros lugares del cuerpo. Por ello, ante el hallazgo de una masa, hay que conservar en el fondo de la cabeza (al final de la lista de diagnóstico diferencial) la posibilidad de un hematoma.
• 3. La sangre va variando de estadio a diferentes velocidades según el lugar del hematoma en el que se encuentre. La parte más periférica del hematoma avanza más rápidamente que la parte central. En la parte central, el lugar de la ruptura arterial, la sangre está más oxigenada y se degrada más lentamente. En la parte periférica, la sangre está menos oxigenada, y avanza más rápidamente por los diversos estadios de metabolización. Por ello, los hematomas es frecuente que tengan un aspecto en “capas de cebolla”, con “halos” de diferentes intensidades de señal.
• 4. La sangre hace cosas raras, y una de ellas es que en algunos estadios es hiperintensa en T1. Hay pocas sustancias que lo sean: sangre, grasa, y melanina. Si vemos una masa intracraneal y es hiperintensa en T1, o exhibe un halo periférico hiperintenso en T1 en imágenes sin contraste, será un hematoma (la grasa y la melanina no suelen aparecer por esos lugares, aunque el calcio es una posibilidad a considerar).
• 5. Los estadios de degradación más avanzados de la sangre (depósitos de ferritina y hemosiderina) son paramagnéticos y ocasionan un artefacto de susceptibilidad magnética (se ven muy hipointensos), como se ha dicho anteriormente.

El gadolinio y el manganeso:
Se utilizan como contrastes positivos, unidos a una sustancia quelante, que:

• determina su farmacocinética
• evita su toxicidad

El Gd y el Mn acortan tanto el T1 como el T2 de los tejidos. Sin embargo, en situaciones normales, este efecto sólo se nota en las secuencias potenciadas en T1. Por tanto, el Gd y el Mn se utilizan como contrastes positivos en secuencias potenciadas en T1 (acortan el T1 = en sec. pot. en T1 se ve más hiperintenso; las zonas por donde pasan se ven “más blancas”). Lo interesante es saber por dónde van a pasar el Gd, y esto depende de la sustancia quelante:

• Algunos son intravasculares puros: se inyectan por vía iv., y nunca dejan el vaso, excretándose por vía renal
• Otros son extracelulares: viajan por los vasos, pero después salen también hacia el espacio extracelular extravascular. Las formas de Gd más usadas son de este tipo, y por tanto su distribución se parece mucho a la de los contrastes yodados que se utilizan en el tac y otras técnicas. Luego se eliminan por via renal.
• Otros son intracelulares: tienden a acumularse lentamente, por ejemplo, en los hepatocitos. Las fórmulas comerciales de Mn son de este tipo. Si algo tiene hepatocitos funcionantes, captará. Si no, quedará oscuro frente al fondo más brillante del hígado. Suelen eliminarse por via biliar.
• Otros son mixtos: sirven tanto para obtener buenas imágenes dinámicas en fase arterial, portal y tardía (como el yodo en el tac), pero luego tienen una fase intracelular más tardía, donde se acumulan en el hepatocito.

Listas de diagnóstico diferencial:
Sustancias hiperintensas en T1 (=con T1 corto):

• Grasa
• Sangre en algunos estadios
• Melanina y otros pigmentos (Mg, Cu)
• Moco y proteínas
• Gadolinio y Mn
• Calcio, en algunas situaciones

Para la mayoría de las situaciones de verdadera duda, puede reducirse a: grasa, sangre, melanina.
Artefactos en RM:

Podría hacerse toda una sesión o un capítulo de un libro refiriéndose a este tema. Aquí comentaremos sólo dos, muy frecuentes.
Artefacto de fase: “phase ghosting” o “phase mismapping”:
La posición de cada voxel (y cada píxel) está definida por tres coordenadas, en tres ejes: el eje x, el y, y el z. Suele llamarse z al longitudinal del paciente. Un punto en este eje define un plano de corte. Pero luego quedan el x y el y. Uno de los dos se llama “eje de codificación de frecuencia” y el otro “eje de codificación de fase”. Es el operador, el radiólogo, el que decide si el eje de codificación de fase es el x y el de frecuencia es el y, o al revés. Suele tomarse como eje de codificación de fase el eje en el cual la anatomía del paciente sea más corta (el eje anteroposterior del paciente en el abdomen, el eje derecha-izda en el cráneo, etc). Ello es así porque la duración de la secuencia depende entre otras cosas de lo largo que sea el paciente en el eje de codificación de la fase.
Pues bien, existe un artefacto, el “fantasmeo en la fase” o “phase ghosting”, en el cual las estructuras que se mueven en el eje de la fase o tienen flujo aparecen repetidas en el eje de codificación de la fase (que en el abdomen es el anteroposterior). Es frecuente verlo porque el paciente se mueve o respira, o bien por el flujo de los vasos.

El artefacto de fase de la aorta y la cava puede simular nódulos hepáticos.
El artefacto siempre aparece exactamente alineado con el vaso en el eje y. Si es más lateral o medial, es que no es un artefacto, sino un verdadero nódulo.
Si el artefacto de fase molesta para caracterizar un nódulo, el operador puede elegir que el eje de la fase sea el x, como en la imagen de la figura, en el que el artefacto de la aorta aparece en el eje x. Sin embargo, siempre se paga un precio: se tarda más, como se ha dicho. Y pueden surgir otros artefactos, como el que se observa en la figura. Los brazos del paciente no aparecen a los lados, sino superpuestos al área de interés:
se llama “aliasing” o “wraparound” y se ocasiona porque hay protones que fueron excitados en su momento fuera del field of view (FOV, el área que aparece en la imagen).

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7. Ventajas de la RM:
– Permite obtener directamente tomografías (“cortes”) en cualquier orientación en el espacio
– Es el método que obtiene un mayor contraste entre tejidos blandos (ej: la sustancia gris y la sustancia blanca del cerebro, que por tac tienen una densidad similar, por RM se distinguen muy bien).
– No existen artefactos en las interfases óseas (en el tac se originan artefactos cuando el haz de rayos X atraviesa una interfase entre dos zonas de atenuación muy distinta. Por ello la fosa craneal posterior, por ejemplo, tiende a visualizarse mal y con artefactos. En cambio con la RM no existe este problema).

– Gran sensibilidad a los cambios patológicos (la patología suele aumentar la cantidad de agua de un tejido; la RM es muy sensible (más que el tac) para detectar este incremento).
– Diversidad de parámetros para estudiar (el tac estudia sólo un parámetro: el coeficiente de atenuación (la medida en que las sustancias detienen los rayos X). En cambio la RM estudia varios: la densidad protónica, el T1, el T2… de manera que tiende a dar más información.
– Utiliza una gran variedad de sustancias de contraste (el tac utiliza contrastes que permiten recabar información funcional y fisiológica, además de morfológica; pero la RM tiene más variedad de contrastes. Las distintas farmacocinéticas permiten más opciones y tienden a dar más información.
– Puede proporcionar información fisiológica y bioquímica (Hoy en día existen técnicas avanzadas de RM funcional que permiten saber qué áreas del cerebro trabajan cuando uno piensa en música o mueve la mano derecha; existen estudios de RM-perfusión para saber qué áreas del cerebro están mal perfundidas; y la espectroscopia por RM permite conocer hasta cierto punto qué sustancias existen en determinada zona y en qué cantidad, lo que supone una mayor información y por tanto capacidad diagnóstica).
– No emplea radiaciones ionizantes y es muy inocua dentro de las condiciones en las que se suele utilizar clínicamente.

No hay evidencia de que los potentes campos magnéticos causen efectos adversos a largo plazo, como carcinogénesis, etc.

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8. Desventajas de la RM.
– Menor resolución espacial que el tac: (la RM tiene una gran resolución espacial, pero si se comparan las máquinas más modernas de tac multicanal y de resonancia magnética, la RM tiene menor resolución espacial (no es tan buena para poder discriminar dos puntos como diferentes), aunque, como se ha mencionado, tiene una mayor resolución de contraste (es posible una mayor discriminación entre sustancias de composición similar).
– Poca sensibilidad para el calcio.

El tac detecta y delimita mejor las calcificaciones que la RM. Si hay que detectar calcificaciones en la pared de un quiste, el tac es más sensible. Y es mejor para detectar las alteraciones óseas de la columna. En cambio, la RM es mejor para detectar las alteraciones de las partes blandas (ej: de la médula espinal).
– En campos por encima de 2 T, se han observado efectos biológicos reversibles como fatiga, dolores de cabeza, hipotensión e irritabilidad.
– No se han observado efectos en los fetos. Sin embargo, se aconseja evaluar caso por caso, e intentar evitar la resonancia en embarazadas en el primer trimestre. Hoy en día se hacen resonancias fetales, pero la experiencia con campos de 3T o mayores es limitada.
– Peligro por proyectiles: las sustancias ferromagnéticas pueden salir disparadas hacia el imán:

clips, agujas, tijeras, bombonas de oxígeno, etc. Esto obliga a mantener controlado el ambiente de trabajo. Si hay una emergencia médica, es mejor sacar al paciente de la sala antes de iniciar la reanimación. Si hay una emergencia grave, (ej: incendio, paciente aplastado por un carro metálico, etc) es posible anular el campo magnético mediante una maniobra que se denomina “quench” (se pulsa un botón de emergencia y el helio se escapa de la máquina rápidamente, de manera que se pierde la superconductividad, deja de haber corriente eléctrica y el campo magnético cesa; estos quenchs manuales pueden dañar la máquina y sólo se utilizan en casos extremos).
– Ruido: la máquina de la RM genera mucho ruido, por lo que se suele proteger al paciente con tapones o auriculares
-Las sustancias metálicas en el interior del cuerpo pueden generar artefactos, calentarse, o moverse debido al campo magnético, poniendo en peligro la salud del paciente. Por ello, hay contraindicaciones para la RM, y hay que consultar con el radiólogo siempre que un paciente sea portador de:
Clips vasculares intracraneales
Clips vasculares extracraneales
Coils, filtros, stents intravasculares
Puertos de acceso vascular
Válvulas cardiacas protésicas
Implantes y materiales dentales
Implantes peneanos
Implantes otológicos
Implantes oculares
Cuerpos extraños oculares ferrosos (no son raros en trabajadores del metal).
Balas, perdigones, metralla
Implantes ortopédicos (de cadera).Clips quirúrgicos
Collarines y dispositivos similares
Neuroestimuladores
Estimuladores del crecimiento óseo
Bombas implantables de difusión de medicamentos
Desfibriladores implantables
Marcapasos
Es conveniente saber el modelo exacto del dispositivo, pues el peligro potencial de cada uno es distinto, y variable según la situación.. Por ejemplo, los marcapasos son la contraindicación más absoluta, pero recientemente se han diseñado marcapasos compatibles, y hay protocolos para poder realizar RM con relativa seguridad en pacientes seleccionados con marcapasos determinados. Lo importante es que el médico clínico conozca estas posibles contraindicaciones para poder consultar con el radiólogo y evaluar la relación entre el beneficio y el riesgo.
– Durante la adquisición de las imágenes, se deposita energía en el paciente, que se libera en forma de calor, por lo que se produce elevación de la temperatura del cuerpo, que se mantiene dentro de unos límites, y no suele tener importancia si la termorregulación es adecuada.
– Claustrofobia: hay pacientes que no pueden soportar estar metidos en el cilindro del imán. Hoy en día hay imanes abiertos, que se utilizan en parte debido a este inconveniente.
– Reacciones adversas a los contrastes: los quelatos de gadolinio son las sustancias utilizadas más a menudo como contrastes en la RM. Son muy seguros y se han descrito muy pocas reacciones idiosincrásicas adversas. Recientemente se ha visto que los pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramientos de creatinina <30 ml/min/1’73m2) tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica (una enfermedad rara pero potencialmente grave) al administrarles algunos contrastes basados en el gadolinio, por lo que se evita utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal grave.
–Artefactos: existen muchos artefactos. Los más importantes son los de movimiento. Los movimientos rítmicos (ej: cardiacos, respiratorios) pueden ser en parte compensados. Los que son más erráticos (peristaltismo, paciente inquieto) no pueden compensarse y a menudo resultan en una degradación de la imagen.
–Tiempos de exploración largos: las imágenes de un estudio de RM pueden tardar bastante en adquirirse. Ello limita su uso en las urgencias. Es importante tener una buena información por parte del clínico, para poder centrar el estudio en lo relevante, en lugar de hacer exploraciones “genéricas”.
-Coste: es una técnica cara.
(El imán es caro de comprar y de mantener; necesita apantallamientos que protejan la sala de interferencias de radiofrecuencia exteriores, se necesita mucho tiempo de personal para realizar las exploraciones e interpretarlas, etc.