Respuesta a las declaraciones del psicoanalista Juan David Nasio

El día 14 de julio de 2018 fue publicada en el diario Clarín una entrevista al conocido psiquiatra y psicoanalista Juan David Nasio, que está disponible en este link.

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En dicha entrevista se discutieron varios temas referentes a la salud mental, específicamente sobre trastornos depresivos. No hemos podido dejar de notar que Nasio hizo varias afirmaciones sobre depresión que resultan poco fundamentadas, cuando no directamente erróneas según la evidencia disponible, y al tratarse de un medio de circulación nacional, nos ha parecido que amerita una respuesta por parte de la comunidad profesional que trabaja con tratamientos basados en la evidencia. Señalamos a continuación cinco puntos de la entrevista sobre los cuales querríamos hacer hincapié y proporcionar algunas correcciones.

1.

“-El deprimido es un quejoso, tiene que quejarse, hay que dejarlo quejarse.” (…) el predeprimido es alguien que cree, es un inocente, es un soñador. Y además es medio exigente, él se cree que está todo bien, es muy narciso y además muy dependiente de la pareja. Es medio tiránico también.”

En primer lugar,cabe señalar que se trata de generalizaciones sin fundamentos, que no aplican a todas las personas con depresión y tienden a anular las diferencias individuales entre las personas con un diagnóstico que afecta aproximadamente a un quinto de la población mundial.

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Por ejemplo, no es válido afirmar sin evidencia que una persona pre-deprimida “es muy narciso” (sic). La depresión no está necesariamente asociada a rasgos de personalidad, y de hecho la evidencia señala que los rasgos narcisistas son bastante raros en la depresión (Sedikides, Rudich, Gregg, Kumashiro, & Rusbult, 2004), mientras que algunas investigaciones han señalado que de hecho el narcisismo guarda una relación inversa con la predisposición a la depresión –es decir, a mayor narcisismo, menor tendencia a la depresión (Sedikides et al., 2004).

Además de este error, Nasio describe a los pacientes con depresión como “quejosos”, estigmatizando a aquellas personas que sufren de trastornos depresivos, para a continuación afirmar que hay que dejarlos quejarse, lo cual comporta un problema en sí mismo.

No es válido afirmar sin evidencia que una persona pre-deprimida “es muy narciso”

La rumiación (que es el término técnico para la “queja”), es una conducta que no sólo afecta negativamente tanto el estado de ánimo como el pronóstico del cuadro depresivo (Bastin, Mezulis, Ahles, Raes, & Bijttebier, 2015; Pearson, Watkins, Kuyken, & Mullan, 2010), sino que, para citar una investigación reciente: “la rumiación no sólo amplifica los niveles de malestar e ideación suicida, sino que extiende las respuestas fisiológicas ante el estrés” (Kessler, 2012).

Por este motivo la práctica totalidad de los abordajes psicológicos con soporte empírico para depresión incluye herramientas para ayudar a reducir la rumiación, herramientas que incluyen entrenamientos atencionales, asertividad, resolución de problemas, entre otros.

2.

El siguiente intercambio sucede durante la entrevista:

“- (…) ¿Los argentinos se inclinan a la depresión?

– No. ¿Sabe por qué no?

– ¿Por qué?

– Porque tienen una elasticidad extraordinaria. Lo digo con el corazón. Es impresionante que no se depriman.”

A contrapelo del optimismo de Nasio y de la supuesta argentina elasticidad, la evidencia señala que los argentinos sí se deprimen, y con aproximadamente la misma frecuencia que en otros países.

De hecho el primer Estudio Argentino de Epidemiología en Salud Mental, que se publicó en Clarín hace dos meses (Cía et al., 2018), reporta que el trastorno depresivo mayor es la sexta causa de discapacidad en Argentina (por ejemplo, genera mayor discapacidad que la diabetes y el asma), y es el trastorno psicológico con mayor incidencia en el país, afectando al 8.7% de la población a lo largo de la vida, cifra similar a datos relevados en el resto del mundo.

La evidencia señala que los argentinos sí se deprimen, y con aproximadamente la misma frecuencia que en otros países.

De manera que, al contrario de lo que afirma Nasio, no sólo los argentinos no se deprimen, sino que se trata del principal problema psicológico de salud del país.

3.

– “La mayor parte de depresiones que vemos son moderadas o ligeras, para las que podemos bastarnos sólo con el psicoanálisis.”

Esta afirmación carece de fundamento, más allá de la opinión del autor y su experiencia personal. El psicoanálisis de orientación lacaniana, el más cercano al que pregona Nasio, no cuenta con estudios de validación para el tratamiento de la depresión, ya sea leve, moderada, o grave, por lo cual la afirmación carece de sustento. Como nota de color, uno de los más conocidos textos sobre ese abordaje, el Diccionario de Psicoanálisis Lacaniano de Evans, ni siquiera incluye el término “depresión” en sus definiciones (Hook, 2017).

l psicoanálisis de orientación lacaniana, el más cercano al que pregona Nasio, no cuenta con estudios de validación para el tratamiento de la depresión

En caso de depresión, los tratamientos psicológicos que cuentan con evidencia son varios, incluyendo terapia cognitivo conductual, de activación conductual, interpersonal, y otros, pero no es posible afirmar que el psicoanálisis de orientación lacaniana que utiliza Nasio tenga efectividad para depresión. Lo más cercano que hay son las investigaciones sobre psicoterapia psicodinámica breve, pero numerosos representantes del psicoanálisis han afirmado reiteradamente que la psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica breve, que suele ser un procedimiento estructurado con pautas propias no es lo mismo que el psicoanálisis (Azurdia, 2002), por lo cual la evidencia de este último para el tratamiento de la depresión permanece en suspenso.

4.

El siguiente intercambio tiene lugar en la entrevista:

En la mayor parte de la literatura científica sobre la depresión no está este acento que yo pongo sobre el enojo del deprimido, sobre la rabia que tiene.

-¿Y por qué usted pone ese acento?

– Porque es lo que yo constato clínicamente, porque lo he visto. Porque me doy cuenta que el deprimido está enojado, como si lo hubieran engañado.

– ¿Es nuevo eso?

– Eso es nuevo.

La irritabilidad en depresión no es un fenómeno nuevo. Incluso entre los escritores psicoanalíticos, el enojo ha sido señalado como síntoma concomitante de la depresión. Por ejemplo, Abraham lo señaló hace 117 años (Abraham, 1911), y ha sido señalado reiteradas veces en ese lapso (por ejemplo, véase Felsten, 1996; Spiegel, 1967), por lo cual la atribución de “nuevo” al fenómeno resulta tardía.

5.

Con respecto al siguiente intercambio de la nota:

-¿Cuánto tarda un tratamiento para un depresivo?

– Seis meses, un año. Un año para que podamos sacar la depresión. A veces hay antidepresores. (sic)

Un dato poco conocido es que las depresiones leves y moderadas (aquellas para las cuales Nasio sugiere la utilidad de terapias psicoanalíticas), suelen remitir (es decir, los pacientes dejan de estar deprimidos) en un lapso de tiempo acotado.

Concretamente, la evidencia señala que un 32% de los pacientes remiten espontáneamente en seis meses, mientras que un 53% de los pacientes remiten sin ayuda en un año (Whiteford et al., 2013), con lo cual, aun cuando se proporcione un tratamiento completamente ineficaz, 1 de 2 pacientes con depresión leve o moderada remitirá en un año. Esto se debe a varios factores, tales como la regresión a la media y a la mejora en las condiciones psicosociales de la persona.

la evidencia señala que un 32% de los pacientes remiten espontáneamente en seis meses, mientras que un 53% de los pacientes remiten sin ayuda en un año

Dicho de otro modo, la mitad de las personas deprimidas suelen encontrar una resolución a la depresión en un año, con o sin ayuda, por lo cual se espera que las terapias demuestren efectividad antes de ese lapso, y especialmente que puedan demostrar que reduzcan la tasa de recaídas y de recurrencias en la comparación con un grupo control, dato que no brinda Nasio respecto de su intervención.

Cerrando

Las observaciones que Nasio realiza sobre la depresión se basan, presumiblemente, en su experiencia personal y profesional. El problema con este procedimiento es que está sujeto a tantos sesgos que resulta imposible confiar en la información obtenida.

Esto es decir que quizá no sean muy generalizables a la población argentina las observaciones de un psicoanalista que vive en Francia –desde donde, según la nota “mira el país”. Por ejemplo, podríamos suponer que tratándose de un psicoanalista reconocido sus honorarios serán relativamente elevados, por lo cual sólo pacientes con cierto nivel económico lleguen a su consulta. Quizá en esa población sí se pueda observar la “elasticidad” que atribuye a todos los argentinos, pero generalizar desde esa población puede resultar un error tan craso como afirmar que no hay depresión en Argentina siendo que es un diagnóstico que afectará a aproximadamente 3.5 millones de habitantes.

Las observaciones que Nasio realiza sobre la depresión se basan, presumiblemente, en su experiencia personal y profesional. El problema con este procedimiento es que está sujeto a tantos sesgos que resulta imposible confiar en la información obtenida.

Lo mismo sucede con el resto de las observaciones que hemos señalado, que mayormente parecen basarse sólo en su opinión personal. Estos errores y sesgos, tratándose de una persona tan respetada en la comunidad psicoanalítica, no son inofensivos sino que pueden tener múltiples ramificaciones y efectos deletéreos no sólo para las personas con depresión sino también para el desarrollo del conocimiento psicológico.

Es por estos sesgos y distorsiones que las observaciones personales que se realizan en consulta requieren de varios pasos metodológicos antes de poder arriesgar una generalización. La ciencia psicológica no es una empresa individual sino colectiva, que involucra el esfuerzo de miles de personas intentando reducir esos sesgos y mejorar nuestra comprensión de los fenómenos psicológicos.

Hemos escrito esta respuesta en colaboración con el Observatorio de Medios de la Asociación por el Avance de la Ciencia Psicológica*, que se encarga de revisar la rigurosidad de las publicaciones sobre psicología en los medios.

La Asociación por el Avance de la Ciencia Psicológica desea enfatizar la importancia de difundir información en materia de salud mental que cuente con el respaldo de investigaciones rigurosas, en lugar de declaraciones que se limiten a evidencia anecdótica y creencias personales. La psicología, como ciencia, debe abogar por ofrecer a la población terapias que hayan demostrado ser eficaces para el tratamiento de trastornos mentales.

Para más información, invitamos a leer el manuscrito “Relevancia de las Prácticas Psicológicas Basadas en la Evidencia para la Salud Pública” (http://www.cienciapsicologica.org/pubs/psbe).

* Agradecemos especialmente al doctor Eduardo Keegan por las referencias y sugerencias.

Referencias

Abraham, K. (1911). Notes on the Psychoanalytic Investigation and Treatment of Manic-Depressive Insanity and Allied Conditions. In Selected Papers on Psychoanalysis. London: Hogarth Press.

Azurdia, B. (2002). Psicoanálisis y ¿psicoterapia psicoanalítica? Metaphora, (1), 13–16. Retrieved from http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2072-06962002000100003

Bastin, M., Mezulis, A. H., Ahles, J., Raes, F., & Bijttebier, P. (2015). Moderating Effects of Brooding and Co-Rumination on the Relationship Between Stress and Depressive Symptoms in Early Adolescence: A Multi-Wave Study. Journal of Abnormal Child Psychology, 43(4), 607–618. https://doi.org/10.1007/s10802-014-9912-7

Cía, A. H., Stagnaro, J. C., Aguilar Gaxiola, S., Vommaro, H., Loera, G., Medina-Mora, M. E., … Kessler, R. C. (2018). Lifetime prevalence and age-of-onset of mental disorders in adults from the Argentinean Study of Mental Health Epidemiology. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 53(4), 341–350. https://doi.org/10.1007/s00127-018-1492-3

Felsten, G. (1996). Hostility, stress and symptoms of depression. Personality and Individual Differences, 21(4), 461–467. https://doi.org/10.1016/0191-8869(96)00097-9

Hook, D. (2017). The Failings of Depression: A Review of Lacanian Psychoanalytic Critiques. Acta Psychopathologica, 03(05). https://doi.org/10.4172/2469-6676.100127

Kessler, R. C. (2012). The Costs of Depression. Psychiatric Clinics of North America, 35(1), 1–14. https://doi.org/10.1016/j.psc.2011.11.005

Pearson, K. A., Watkins, E. R., Kuyken, W., & Mullan, E. G. (2010). The psychosocial context of depressive rumination: Ruminative brooding predicts diminished relationship satisfaction in individuals with a history of past major depression. British Journal of Clinical Psychology, 49(2), 275–280. https://doi.org/10.1348/014466509X480553

Sedikides, C., Rudich, E. A., Gregg, A. P., Kumashiro, M., & Rusbult, C. (2004). Are normal narcissists psychologically healthy?: Self-esteem matters. Journal of Personality and Social Psychology, 87(3), 400–416. https://doi.org/10.1037/0022-3514.87.3.400

Spiegel, R. (1967). Anger and Acting Out: Masks of Depression. American Journal of Psychotherapy, 21(3), 597–606. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.1967.21.3.597

Whiteford, H. A., Harris, M. G., McKeon, G., Baxter, A., Pennell, C., Barendregt, J. J., & Wang, J. (2013). Estimating remission from untreated major depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 43(08), 1569–1585. https://doi.org/10.1017/S0033291712001717