Resumen jornada de pacientes con EII hospital 12 octubre de Madrid

El jueves 18 de junio tuvo lugar en el salón de actos del 12 de octubre de Madrid una jornada de pacientes de EII, con las siguientes charlas y conclusiones principales:

La primera charla impartida por la doctora Masedo se hablo sobre el embarazo en las EII:

• La fertilidad en los pacientes con EII está disminuida por múltiples motivos, siendo el más frecuente el miedo y la desinformación.
• Miedo a ser realmente infértil, a malformaciones por tratamiento, a la herencia asociada a la enfermedad, a la autoimagen, baja libido, dispareunia.
• Se ha hallado que tras charlas informativas, los miedos desaparecen en prácticamente todos, y que hay un gran problema de temor a preguntar a sus médicos de familia (que también pecan de desconocimiento sobre el tema) y a sus digestivistas.
  • Hay gran temor a la toma de tratamiento y el embarazo.
• Una grandísima duda es, ¿quién la hereda?
• Un paciente con EII, tienen un familiar afectado con una probabilidad que ronda entre el 2-25%.
• Si uno de tus padres tiene una EII, el riesgo de heredarla es 2-13 mayor que la población general, y si ambos lo son, el riesgo aumenta en un 30 % más.
• Si uno de tus hermanos tiene EII, el riesgo de tener la enfermedad es, según la enfermedad:
  • EC 13-36 veces
  • CU 7-17 veces
• Los pacientes con antecedentes con antecedentes familiares suelen repetir el tipo de enfermedad y la zona de afectación, pero es curioso que la gravedad no se suele repetir.
• En caso de desear tener un hijo, comentar con su especialista, tanto seas paciente mujer como hombre, para valorar en qué estado se esté de la enfermedad, como antecedentes médico-quirúrgico-farmacológicos, para facilitarlo lo máximo posible.

Me acabo de quedar embarazada, ¿qué me espera?

• 66% mantienen la enfermedad activa, y de estas, 2/3, incluso, empeoran.
• De todas estas previas, el 33% tendrá un brote puro, donde la mayoría será por abandono del tratamiento indicado para durante el embarazo.
• En EC: parece ser que tras los cuatro años siguientes a dar a luz, disminuye el riesgo de brotes, pero resulta realmente llamativo que cuando hay afectación colónica centrada de EC y en ¨CU es mayor el riesgo de brote en los siguientes 6 meses postparto.

Sobre malformaciones y abortos.

Si estando la enfermedad activa surge el embarazo, se dispara el riesgo  de aborto espontaneo, parto prematuro, recién nacidos de bajo peso, ya que el organismo está en gran estrés debido a la actividad de la enfermedad y no puede dedicar sus energías como debe a la gestación.

No es cierto lo que se suele comentar que hay más malformaciones que en la población general, presentando la incidencia habitual de la población “sana”.

Hay que procurar evitar todo tipo de cirugía programada, y procurar evitar todo tipo de cirugía medianamente urgente. Únicamente se intervendrá a una mujer con EII en situación grave, como a cualquier mujer embarazada.

Con la enfermedad inactiva, controlada, surge el embarazo, no hay mayor riesgo de problema alguno de patología gineco-obstétrica-perinatal durante el embarazo, manteniendo exactamente las mismas proporciones de embarazos normales y sanos que la población general (85%), y también, mantiene la misma incidencia de malformaciones que el resto de los neonatos.

En el proceso de parto y postparto, en situación de brote, los neonatos necesitan más UVI neonatal y vigilancia perinatal, al nacer con menores pesos, y el riesgo de problemas de trombosis y embolias para la madre son mucho mayores, además que suelen ser partos que se finalizan con cesárea mucho más frecuentemente.

Por lo cual, se insiste en informarse y planificar y llevar un estricto control de la enfermedad para que el embarazo sea lo más absolutamente normal posible, controlando el más mínimo indicio de brote, junto con el resto de factores de riesgo que podrían complicar el embarazo normal.

Sobre la lactancia y la EII

Hay multitud de tratamientos que se pueden estar aplicando durante la lactancia, es decir, compatibles de forma optima con la lactancia materna.

Se recomienda que los especialistas de atención primaria, digestivo, gineco-obstetricia, pediatría, matronas, doulas y demás personal involucrado en perinatología, puericultura, embarazo y parto se pongan al día con el tema de fármacos, lactancia y su compatibilidad.

Parto:

El parto se procurará que sea siempre parto vaginal salvo tres  excepciones:

• Motivos de colocación que impidan parto vaginal
• Se detecte sufrimiento fetal
• Fístulas que pongan en riesgo la integridad del suelo pélvico en el periodo expulsivo final, o por enfermedad perianal activa o rectal activa, por mismos motivos. (A valorar por el obstetra)
• Paciente colectomizada con bolsa de ileostomía, el parto vaginal es perfectamente viable salvo alguna excepción puntual.

Anticonceptivos:

Los anticonceptivos orales, si no hay alteraciones de la velocidad del transito intestinal, por tránsito acelerado, no habrá problemas de absorción y serán eficaces. Habrá que tener especial cuidado por su efecto protrombótico en aquellos que sean con estrógenos y más aun si la paciente fuma.

Si la paciente desea un DIU, relativamente contraindicado por su potencial de estimular patología inflamatoria pélvica.

El resto de métodos anticonceptivos son eficaces (barrera).

Siempre comentar a su ginecólogo, médico de atención primaria y digestivo, para valorar el más adecuado para cada paciente.

La doctora Yela dio una charla sobre la cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal.

• De los pacientes con EII van a precisar cirugía:
  • El 25-35% de los pacientes con CU
  • 70-80% de los pacientes con EC
• La mayoría de las cirugías va a ser programadas.
• El tratamiento biológico ha cambiado el panorama terapéutico evitando o retrasando la necesidad de cirugía.

Factores a tener en cuenta a la hora de valorar la cirugía en la EII:

• Colitis ulcerosa:

Extensión de la enfermedad

Años de evolución de la enfermedad

Gravedad de la enfermedad

Complicaciones

• Enfermedad de Crohn

Localización de la enfermedad

Extensión de la enfermedad

Patrón

• Inflamatorio/estenosante/fistulizante

Existencia de enfermedad perianal

• Las revisiones favorecerán las cirugías programadas con resecciones de menor longitud, menores complicaciones y más fáciles estabilizaciones.
• En la EC, los controles endoscopia tras cierto periodo post intervención, junto con los analíticos pautados por su digestivista, son sumamente importantes, ya que la intervención quirúrgica en la EC no significa en ningún momento la cura de la enfermedad, significa el extirpar zonas con complicaciones que no responden a tratamiento alguno aplicado previamente y que pueden poner en grave riesgo la salud del paciente. La intervención siempre será menos arriesgada que el proseguir con los tratamientos y la evolución de la enfermedad con las complicaciones.
• En la colitis ulcerosa, es de vital importancia proseguir con los controles también, debido a que, aunque la conocida frase de “colon extirpado, enfermedad terminada”, pueden seguir complicaciones postintervención, actividad de la enfermedad, ya que sigue siendo una enfermedad autoinmune.
• Hay que recordar que ambas, tanto la EC, como la CU, que si activas son malabsortivas y perdemos nutrientes, al lograr controlarlas mediante la intervención, no hay que olvidar que la actividad la “frenamos” y el hipercatabolismo se frena, el consumo por estar enfermo, es decir, el metabolismo aumentado al estar enfermo. Pero, la malabsorción persiste, ya que el intestino se puede llegar a acortar en enormes longitudes, por lo cual requiera aportes extras de nutrientes de formas preparadas más asimilables (batidos hiperproteicos e hipercalóricos, vitaminas orales e inyectadas, hierro en vena), y mayor cuidado en la hidratación, y extremar los controles de los mismos en sangre, junto con la vigilancia de otros factores que indicarían de forma indirecta cómo están funcionando estos nutrientes en nuestro organismo.

Cirugía en el brote grave:

1. Se comienza el tratamiento médico intensivo junto con valoración por cirugía (conocido como “el saludo del cirujano”)
2. Reevaluar ante la falta de respuesta de tratamiento de primera línea: se aplica segunda línea de tratamiento.
3. En algunas unidades se prueba una tercera línea de tratamiento o se interviene ante la resistencia al tratamiento.

Cirugía en la complicación: suele hacerse ante megacolon tóxico, rectorragia masiva y perforación.

EII y Cancer. Unidos pero diagnostico precoz

• Displasia de alto grado: en las EII, por la actividad inflamatoria basal persistente , y sobre todo en la CU, hay un riesgo incrementado de desarrollar un CCR, por lo cual los pacientes están incluidos en un protocolo de colonoscopias periódicas con cromoendoscopia (colonoscopia con un tinte especial que hace que las lesiones premalignas se visualicen con este color) y toma de biopsias al azar cada 10 cm.

Por qué reconstruir “un bolsa”.

• Mantener una imagen corporal inalterada, visualmente, olores, percepción de la aceptación de uno mismo hacia los demás.
• Al desaparecer la ostomía, desaparecen las complicaciones asociadas a la misma.
• Preserva la defecación anal, zona fisiológica preparada para ello.
• No se restablecerá nunca la frecuencia normal de función intestinal, con 4-10 deposiciones al día, ya que el colon como órgano está extirpado y queda un reservorio, artificial, supliendo.

El doctor Gómez nos hablo sobre las futuras líneas de tratamiento en las EII:

• Los fármacos biológicos han supuesto un cambio sustancial, ya que su introducción ha supuesto una revolución en la calidad de vida en las complicaciones, supervivencia y simplificación de tratamientos.
• Beneficioso para el paciente y la industria, ya que gran mejoría de la salud para el paciente, requiere menos ingresos hospitalarios, las nuevas dianas terapéuticas con cada vez  tratamiento más específico, y menores riesgos de complicaciones a corto, medio y largo plazo.
• Múltiples fármacos en investigación, con cada vez más ajustadas dianas terapéuticas, siendo cada vez más nuevas moléculas las que entrarán en juego para tratar de la manera más específica posible, evitando los efectos secundarios de los fármacos de primera línea habituales usados por los brotes de repetición.
• A medio-largo plazo probable transformación del arsenal de medicamentos, de manera extraordinaria, por un lado con la introducción de fármacos biosimilares, y de fármacos adecuados a la genética y epigenética del paciente que lo requiere.

La enfermera de la unidad Pilar Pinilla hizo su ponencia sobre las preguntas frecuentes en las EII

• Qué es la EII: enfermedad genética que causa con brotes, donde habitualmente cursa con brotes, principalmente con inflamación intestinal, con lesiones de profundidad y de extensión variable, que afecta igualmente a hombres y mujeres, donde la edad de comienzo habitual es los 12 a 25 años, pero se puede llegar a diagnosticar desde recién nacido a anciano. El Crohn es afectación de boca a ano, la colitis ulcerosa es afectación del colon. Ambas, por actividad de autoanticuerpos, también puede haber afectación de otros órganos, como ojos, articulaciones, riñones….
• por qué la tengo: factores genéticos (en los genes) conjugados con epigenéticos (del entorno) que ambos al conjugarse hacen que se desencadene la enfermedad, con una reacción exagerada de nuestro sistema inmune y hace que perdamos tolerancia a organismos inofensivos y a incluso nuestros propios órganos.

– me duele todo pero qué tengo mal: la propia actividad inflamatoria localizada en un órgano, favorecerá el malestar generalizado, y más aún en situación de brote, donde la actividad inflamatoria está en niveles altísimos, y atacando además a múltiples órganos quizá.

– actualmente se están realizando estudios que aún con todos los marcadores inflamatorios negativizados, controlados, y sin existencia de anemia ni ningún marcador por lado alguno de actividad, resulta llamativa la alta incidencia de la astenia persistente.

-qué será de mi descendencia: no es hereditaria, es decir, no hay una herencia claramente directa, pero hay un ligero aumento del riesgo de tenerla si uno de los padres la padece

-cómo sé que estoy de brote: aumento del número de deposiciones, sangre , moco o pus  en las heces, dolor abdominal, mal estado general, cansancio, pérdida de peso, fiebre/febrícula/escalofríos,nauseas, vómitos. Donde además salen análisis de sangre y de heces alterados.

-Los nervios me pondrán malo, qué otras cosas me pondrán malo: El estrés mental no está claro que pueda ser un factor predisponente único para causar un brote, ya que aun a día de hoy no hay estudios con resultados ni que lo acepten ni que lo rechacen. Entre otros factores que desencadenan, es decir, que aumentan el riesgo de tener un brote son, junto con el estrés, la alimentación irritante, la menstruación, el embarazo y el parto, el tabaco (el abandono en la CU, y el comenzar a fumar en la EC), otras enfermedades intercurrentes, otros antibióticos orales, y ciertos antiinflamatorios (AAS e ibuprofeno)

– tener fistulas es esta enfermedad: es mucho más frecuente que haya fístulas en la EC, y sólo entre un 8 a un 13%  de los pacientes con CU lo llegan a padecer, pero hay multitud de causas para poder padecer fístulas y no tienen nada que ver con EII, aun así, toda persona con fístulas se le suele realizar una rectoscopia para asegurar que no haya patología crónica desencadenante de la misma.

– esto da cáncer: sí que hay un riesgo aumentado de X5, pero comparando con la población sana, el diagnostico se hace con muchísima mayor precocidad, ya que somos pacientes que estamos sometidos a controles muy frecuentes, con lo cual el diagnostico es muy precoz, junto que a la mejora del control de la enfermedad con los nuevos fármacos el riesgo de padecerlo disminuye ( salicilatos y tiopurinicos favorecen que el riesgo disminuya ya que son grandes protectores contra la inflamación crónica), eso del tubo cada cuánto es: las endoscopias se realizarán siempre que se observe que aun con tratamientos adecuados se vea que persiste la actividad, y además periodicas a partir de los 8-10 años del diagnóstico, aunque esté el paciente estable. Para la búsqueda de lesiones premalignas/ displásicas, se empleará la cromoendoscopia, que consiste en aplicar una tinción que hará que estas se tiñan y resalten.

– mis huesos qué les pasará: no hay relación directa entre EII y osteoporosis, pero es mucho más frecuente que en la población normal, ya que arrastramos un proceso de malnutrición crónica, proceso inflamatorio crónica y estamos bajo los efectos de fármacos que favorecen el sufrimiento del hueso (corticoides y otros)

– cada vez que me ponga de brote, me tomo los cortis en casa o tengo que perder el tiempo viniendo: cada sospecha de brote ha de ser evaluada, ya que puede ser una gastroenteritis, un dolor abdominal de cualquier otra etiología, o un brote que necesites una estabilización en el hospital.

-es muy aburrido tanto tiempo de cortis así que me los quito de golpe: es absolutamente contraproducente retirarse los corticoides de esta manera, ya que cuando estamos tomándo los corticoides con descenso lento, es por un lado para controlar el brote y evitar uno nuevo, y por otro, al tomar corticoides de fuera, exógeno, el organismo nuestro deja de producir los nuestros propios, y al dejar de tomarlos, nuestras glándulas suprarrenales se anulan en la función de sintetizarlos. Si ocurre una retirada brusca, estas glándulas no pueden reactivarse repentinamente y podemos producir una insuficiencia suprarrenal grave,  un déficit que es muy grave y requiere ingreso urgente incluso en intensivos.

– me estais dando quimio: sí, se nos administran inmunomoduladores necesarios para que nuestro sistema inmune no acabe con nuestro intestino, a dosis mucho menores que para cualquier tipo de cáncer o leucemia/linfoma. Y por eso estamos sometidos a controles persistentes.

-un tratamiento biológico es algo de hierbas: consiste en un tratamiento obtenido de sistemas vivos (células, virus, levaduras), que actúan atacando a los mediadores de la inflamación producidos por las células de nuestras defensas nuestras.

-acabaré en quirófano sí o sí: en caso de EC la frecuencia de intervención sí es alta pero se pretende que con fármacos se reduzca la probabilidad de la misma, se espacien los periodos y sea programada siempre. No será nunca curativa de la enfermedad en la EC, pero estabilizará en la mayoría de los casos para un largo periodo de tiempo. En CU:  a colon quitado fin de los problemas, pero puede haber incontinencia, marcado mayor número de deposiciones diarias que una persona sana, y no es raro que haya inflamación del reservorio y requiera tratamiento.

– me han dicho que si fumo la enfermedad mejora: se aumenta la necesidad de corticoides, peor respuesta a Infliximab, mayor probabilidad de requerir cirugía más pronto, mayor recurrencia de la misma en EC, más posibilidad de que la enfermedad progrese a formas complicadas.

– me voy a hacer una dieta súper restrictiva y me curo: fuera de brotes alimentación libre y variada, Pruebas de ensayo error, pero cuestión de dietas restrictivas no son recomendables salvo indicación.  En brotes, restringir grasas y azucares refinados y la fibra insoluble.

– me hago medicina oriental y hago remisión: no se conoce cultura sin EII, lo que hay es culturas donde muchos enfermos de EII no han sido estudiados hasta ahora. Cuidado con las hierbas medicinales que pueden resultar tóxicas. La acupuntura, quiropraxia, Homeopatía, y medicina natural, no curan, no hacen entrar en remisión, ni tampoco controlan un brote fulminante de EII.

• Se hallan estudios activos sobre el empleo de plantas medicinales de la zona asiática de forma muy controlada, analizando moléculas, funcionalidad, combinaciones y eficacia para el beneficio de los pacientes con EII.

La doctora Martinez Montiel realizo su charla sobre las nuevas formas de monitorización en las EII

El objetivo del tratamiento en las EII consiste en controlar el brote agudo, mantener la remisión y disminuir la cirugía, entrar en remisión sin esteroides (corticoides)  Curación de las lesiones para reducir al máximo el daño intestinal.

Para esto se buscan las pruebas que sean fiables, no agresivas, fácilmente realizables, baratas y viables.

El marcador último, más revolucionario, que se está empleando como marcador estrella es la CALPROTECTINA FECAL, considerándose proteína marcadora específica de actividad inflamatoria intestinal.  Cumple con excelencia los requisitos requeridos.

Esta proteína se halla de forma normal en los leucocitos de la sangre, pero en actividad inflamatoria intestinal, se libera y atraviesa de forma masiva la pared intestinal hacia la luz intestinal, como reacción defensiva.

Aparte de este marcador considerado desde tiempo reciente “gold standard”, también hay que tener en cuenta otros marcadores como las sustancias proinflamatorias como la VSG, PCR, interleucina 6, fibrinógeno, plaquetas, lactoferrina, factores genéticos (depende la persona, cada persona tiene respuesta inflamatoria diferente, es decir, aun en brote leve, moderado o grave, cada paciente lo expresamos con más o menos intensidad numérica en las analíticas).

• La calprotectina fecal, la gran utilidad en gastroenterología es:
• Diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria intestinal versus colon irritable (tras descarte de motivo infeccioso y otras patologías malabsortivas)
• La calprotectina fecal tiene correlación con:
• Actividad de EII
• Curación Mucosa (MH)
  • Actividad Histológica
  • Monitorización del tratamiento.
  • Riesgo de recaída
  • Recurrencia postquirúrgica
  • Monitorización del reservorio.

Pero insistimos que cada uno de nosotros tenemos nuestra capacidad propia de expresar esta proteína, por eso puede servir para diagnóstico, si está disparada, como para control a posteriori en periodos de estabilidad clínica/sintomatológica.

Está en estudio el empleo de esta proteína para otras enfermedades gastrointestinales, ya que podría servir para poder hacer diagnósticos de las mismas de forma más fácil.

Suena a una prueba muy moderna, pero… ¿qué tengo que hacer como paciente para esta muestra?

Hay que entregar una pequeña muestra de heces, que se puede tener hasta tres días en temperatura ambiente.   Se recomienda que sea la muestra de la primera deposición del día (si se defeca a las tres de la tarde por primera vez, esa será), ya que  en esta deposición es cuando sale el valor más alto y fiable.

Evitar tomar antiinflamatorios no esteroideos en días previos a la toma (ibuprofeno, diclofenaco, arcoxxia, celebrex, ), ya que la aumentan de forma artificial. En caso de estar tomando aspirina/similar por cuestiones de cardiología, hematología, neurología o similares, es importante consultar con su doctor ya que seguramente debe cesar la toma unos días antes, pero ante todo, consultar.

Si hemos de hacernos esta prueba y la colonoscopia en mismas fechas, no debemos tomar la muestra durante el periodo de la limpieza intestinal, ya que en las deposiciones con los laxantes la proteína saldrá artificialmente baja y tras la colonoscopia artificialmente alta. Mejor en la deposición de la mañana previa a comenzar con los evacuantes si coincidiera el caso.

Como valores de referencia se aceptan:

• <50 µg/g normal
• 50-100 µg/g test débilmente positivo
• >100 µg /g test con resultado positivo

Las cuantificaciones, el cómo se calcula, hay dos sistemas, el Quantum Blue, que es más rápido y en la misma mañana se obtiene el test semi-cuantitativo, y el Elisa, que requiere hasta un mes, donde da un resultado exacto numérico, para situaciones que necesite controles muy vigilados numéricos.

Sobre los valores de la calprotectina fecal, no hay unos valores estandarizados, ya que como hemos dicho antes, cada persona tiene una capacidad de expresión diferente, los aumentos seriados de cifras normales, o las cifras muy altas indicarán actividad.

Están poniéndose a prueba apps para seguimiento de la Calprotectina fecal de pacientes, desde casa con su móvil (telemedicina), para hacer los controles desde casa e indicar los cambios vía internet comunicándose unidad EII-paciente.

Otra de las maneras de monitorizar es mediante la ECOGRAFÍA INTESTINAL, de la manera que hoy en día ha evolucionado y se ha refinado la calidad de la imagen y se han logrado técnicas para imágenes nuevas con nuevas resoluciones.

La ecografía dará unas imágenes que combinadas con resonancia, tac, cápsula endoscópica, leucocitos marcados, … según el caso y técnicas de las que se dispongan en la unidad, será parte del diagnóstico.

La ecografía intestinal es de alta validez en enfermedad de crohn, puede servir para definir si se necesitan corticoides, para post y precirugía, en las formas graves de EII, en la afectación gastrointestinal alta, durante el primer año de diagnóstico puede ser muy útil, y de gran empleo de pacientes con EII que comienza en edades jóvenes para evitar irradiaciones en la medida de lo necesario.

La ecografría es una técnica inocua, el contraste que se utiliza IV es el SonoVue en microburbujas donde sólo está contraindicado en cardiopatía isquémica inestable y es una rareza absoluta por ahora las reacciones alérgicas.

Sólo tiene tres inconvenientes, que son que puede estar interferida por gas y obesidad, es operador dependiente y la reproductibilidad es difícil con el tiempo.

El diagnóstico completo y correcto se realiza mediante

1. Clinica

2. Endoscopia

3. Histología

4. Radiología

5. Parámetros de laboratorio

Y mediante estas técnicas y conocimientos se evalúan las lesiones de la pared del intestino, la extensión, actividad, complicaciones y lesiones extraintestinales.

En el futuro, se está planeando el test del aliento, ya que se investigó que en el aire exhalado puede tener ciertos compuestos volátiles que podrían ser considerados biomarcadores, aún en estudio y con grandes expectativas.

LAS NUEVAS TERAPIAS EN LAS EII

Las nuevas terapias, con su capacidad inmunomoduladora, favorecen más curación de lesiones y menos hospitalizaciones y cirugías.  Sus efectos secundarios son que aumentan el riesgo de infecciones oportunistas, más enfermedades autoinmunes y tumores, por lo cual hay que seguir una evaluación continua de riesgo-beneficio. Aun con estos riesgos, el riesgo de exceso de mortalidad de las EII sin tratamiento es de aproximadamente el 14% en actividad.

Inmunosupresión y EII

Ser EII no indica ser inmunosuprimido, si no que padecemos una respuesta inmune inadecuado, junto con una flora intestinal alterada, perdiendo la capacidad normal de respuesta a patógenos y favoreciendo la existencia de infecciones oportunistas. Es una patología con alteración de inmunidad, no inmunosuprimido.

Ante esta alteración de la inmunidad, los pacientes hemos de tener una amplia cultura para la salud, los médicos realizar óptima atención primaria (vacunas, higiene de la salud), y estrictos controles de diagnostico precoz de enfermedades infecciosas y control de cualquier lesión ocupante de espacio sospechosa.

La doctora Casis nos habló sobre la prevención de las infecciones de las EII:

• Los inmunosupresores, la edad, la malnutrición y la presencia de otras enfermedades+ condicionan el estado de inmunodeficiencia en la EII.
• Las infecciones oportunistas requieren alta sospecha clínica
• El conocimiento de los tratamientos, la buena relación medico-paciente y la adherencia al tratamiento y a las medidas de prevención disminuyen el riesgo como las vacunaciones.

Laura Marín Sánchez y Javier Rojo Hermira.