Revista para descargar: ¿Qué demonios son las Terapias de Tercera Ola?

Este texto tiene un origen atípico. En el 2013, cuando ya hacía un tiempo que escribía para el blog de psicología Psyciencia me encontré con un artículo de revisión de la evidencia para las terapias de tercera ola que parecía prometedor (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2010).

Nuestro primer instinto fue reseñarlo para el blog (otra forma de decir que quisimos plagiarlo), pero enseguida nos percatamos de que no había buenas descripciones de cada uno de los modelos. Claro está, el lector curioso podía revisar la bibliografía relevante a todos y cada uno de los modelos, pero no es tan fácil acceder a tanto material, sin mencionar que para esos temas el material en castellano escasea, por lo cual decidimos publicar una serie de artículos introductorios siguiendo la lista de ese artículo de revisión, serie que terminaría extendiéndose durante dos años.

Este texto que hoy les traemos es heredero directo de esa serie, adaptada para este formato. Algunos artículos han sufrido adaptaciones menores (remover algunos links, corregir referencias), y otros tienen secciones completamente nuevas. No pretendemos que cubra todos los aspectos de cada modelo, sino que incluya los elementos mínimos que ofrezcan para tener una idea general de las terapias de tercera ola (sospechamos lectores que, como nosotros, tienden a hacer el mínimo esfuerzo posible).

La serie se publicó de manera libre en la web, y es por eso que hemos hecho todo lo posible para que siga siendo de acceso libre en su formato digital.

Versión en PDF: ¿Qué Demonios son las Terapias de la Tercera Ola?

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Introducción: ¿La tercera ola de qué?

En los últimos años se ha comenzado a escuchar con frecuencia en los foros psicológicos las palabras “terapias de tercera ola” (también llamadas “terapias de tercera generación”), pero rara vez está claramente descripto a qué se refieren esos términos. Y no, la tercera ola no tiene nada que ver con psicología aplicada al surf.

En palabras de Steven Hayes, uno de sus principales representantes: “Cuando emergen varios abordajes nuevos que son difíciles de clasificar, es posiblemente una señal de que el campo mismo se está reorganizando. Esto ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estar sucediendo nuevamente.” (Hayes, 2004).

Por tanto, “tercera ola” se refiere a un grupo de terapias conductuales que comparten cierto espíritu de época, una aproximación común al sufrimiento humano y el uso de determinadas intervenciones y procedimientos. La denominación fue acuñada por Hayes para agrupar perspectivas similares que surgieron casi simultáneamente en el campo de las terapias de conducta. Es la “tercera”, entonces,  porque hace referencia a dos movimientos similares previos en los desarrollos terapéuticos conductuales que tuvieron lugar en el siglo XX, movimientos que veremos en unos momentos, tengan paciencia.

Un par de aclaraciones son necesarias antes de continuar. En primer lugar, el término “tercera ola” no es hijo de un consenso: tanto Adrian Wells, creador de Terapia Metacognitiva, como Marsha Linehan, desarrolladora del modelo de Terapia Dialéctico Conductual, no consideran que sus modelos pertenezcan a la tercera ola, sino que los consideran como extensiones de la terapia cognitivo-conductual (Hofmann & Asmundson, 2008). Entonces, no estamos hablando de una expresión fruto de una votación, sino de una denominación útil para agrupar ciertos abordajes terapéuticos. En segundo lugar,  hablar de tercera ola no significa que los desarrollos previos estén superados, sino que más bien se designa una expansión, una prolongación del campo. De hecho, en estos últimos años la utilización del término “tercera ola” se ha ido abandonando, a favor de denominaciones más contemporizadoras como la de “terapias contextuales cognitivo-conductuales” (Hayes et al., 2010), expresión que tiene la ventaja de ser más descriptiva y precisa pero la desventaja de sonar espantosamente, por lo cual en el presente texto seguiremos hablando de “tercera ola”.  Principalmente porque suena más sexy.

La primera ola

La primera ola en terapia conductual surgió como la extensión clínica de la investigación experimental en principios básicos del aprendizaje. “Terapia conductual” se puede definir como “el intento de utilizar sistemáticamente el cuerpo de conocimiento empírico y teórico que ha resultado de la aplicación del método experimental en psicología y disciplinas relacionadas para explicar la génesis y el mantenimiento de las conductas disfuncionales por medio de estudios experimentales controlados de caso único” (Yates, 1970, adaptado ligeramente).

Es decir, las primeras intervenciones dentro de terapia conductual surgieron de la aplicación de principios de aprendizaje establecidos en laboratorio, no de observaciones o especulaciones clínicas. Esto llevó a que en el inicio la terapia conductual rechazara toda teorización o intervención que fuera inespecífica, vaga o con poco énfasis en la investigación de procesos básicos. Si bien esto desembocó en el desarrollo de aplicaciones clínicas altamente efectivas, tuvo como efecto lateral el que los temas considerados demasiado sutiles, complejos o amplios quedaran relegados a un relativo segundo plano. El abordaje era directo y la metodología terapéutica a menudo incluía instrucciones explícitas. Los ámbitos de aplicación más conocidos de estas metodologías fueron el trabajo con niños, personas con trastornos del desarrollo y aquellos problemas clínicos más directamente vinculados al condicionamiento directo, tales como fobias específicas.

Cabe aclarar que contrariamente a lo que se piensa comúnmente, los primeros modelos conductuales sí incluyeron las conductas internas dentro de sus formulaciones, el problema es que ocuparon un lugar secundario frente a las conductas observables, lo cual se refleja en los tópicos de la mayoría de las publicaciones de la época, y en la práctica inexistencia de intervenciones clínicas en ese ámbito.

La segunda ola

La primera ola se vio fuertemente modificada cuando surgieron los métodos cognitivos. El lenguaje, y especialmente los pensamientos, que habían quedado relegados en la primera generación de terapias conductuales, ocuparon un lugar central con el advenimiento de las terapias cognitivas (TC).

Los modelos cognitivos, a diferencia de los anteriormente mencionados, surgieron más cercanos a la clínica que a la investigación en ciencia básica. Hubo un acercamiento más práctico y directo a las cogniciones. La terapia cognitiva añadió los pensamientos irracionales, esquemas cognitivos patológicos o estilos desadaptativos del procesamiento de la información como blancos clínicos a modificar.

La suposición central detrás de prácticamente todos los modelos TC es la idea de que las respuestas conductuales y emocionales están fuertemente influidas por las cogniciones y la percepción de los eventos; consecuentemente con esto, la modificación de esas cogniciones y percepciones sería el blanco primario de TC.  En palabras de Beck, uno de sus principales exponentes: “terapia cognitiva se puede definir como la aplicación del modelo cognitivo en un trastorno particular mediante el uso de una variedad de técnicas diseñadas para modificar las creencias disfuncionales y el procesamiento erróneo de la información que es característico de cada trastorno.” (Beck, 1993). En otras palabras, modificar el contenido o la frecuencia de las cogniciones  es allí el medio privilegiado para lograr el cambio conductual.

La TC (más comúnmente conocida como “TCC”, siglas de terapia cognitivo-conductual), recibió un tremendo empuje en términos de popularidad e investigación en estos últimos 25-30 años. Se diseñaron diversos protocolos de intervención para varios trastornos psicológicos, y la investigación siguió estando fuertemente presente, pero se centró más en la eficacia clínica de los protocolos de tratamiento que en los procesos psicológicos básicos involucrados.

Eventualmente, algunas anomalías surgirían respecto a los mecanismos de cambio postulados, como así también limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos temas referentes a la condición humana. Si bien no vamos a revisar estas anomalías aquí, el lector curioso puede consultar la revisión de Longmore & Worrell (2007).

La tercera ola

Sea como resultado de un espíritu de época, sea como resultado de anomalías empíricas o teóricas de las tradiciones anteriores, en los últimos 20 años hemos visto aparecer un buen número de terapias que comparten características comunes. Si bien no hay criterios estrictos ni un consenso general sobre cuáles terapias son de tercera ola y cuáles no, vamos a reseñar las terapias que más comúnmente se incluyen en esa denominación.

Dado que se suelen utilizar las siglas sin traducir en la literatura científica, en todo el libro usaremos las siglas originales en inglés para cada modelo, que se traducen de la siguiente manera

MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction – Reducción del estrés basada en mindfulness

MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy – Terapia cognitiva basada en mindfulness

MBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention – Prevención de recaídas basada en mindfulness

MCT: Metacognitive therapy – Terapia Metacognitiva

BA: Behavioral Activation –Activación Conductual

MI: Motivational Interviewing – Entrevista motivacional

IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy – Terapia conductual integrativa de pareja

FAP: Functional Analytic psychotherapy – Psicoterapia analítico funcional

DBT: Dialectical Behavioral Therapy – Terapia dialéctico conductual

ACT: Acceptance and Commitment Therapy – Terapia de aceptación y compromiso

Estos modelos están unificados por una serie de características compartidas que revisaremos a continuación.

Métodos y principios contextuales

Las terapias de tercera ola enfocan el contexto y la función de eventos psicológicos tales como pensamientos, sensaciones o emociones, en lugar de tomar como blanco el contenido, validez, intensidad o la frecuencia de tales eventos.

Por ejemplo, MBCT afirma: “(…) a diferencia de la TCC, hay poco énfasis en MBCT en cambiar el contenido de los pensamientos. El foco está en un entrenamiento sistemático para ser más conciente, momento a momento, de las sensaciones físicas, pensamientos y emociones como eventos en el campo de la conciencia”  (Crane, 2009).

Algo similar a lo que sostiene el modelo de terapia metacognitiva: “no es el contenido de las creencias o pensamientos lo importante sino la forma en que un individuo responde a ese pensamiento y la forma de procesamiento del mismo” (Fisher & Wells, 2009):

Una línea similar de pensamiento se puede rastrear en prácticamente todas las terapias de tercera ola: el foco no está en cambiar el contenido de las experiencias internas (sean emociones, pensamientos, sensaciones, etc.), sino en modificar su función o efecto, a través de modificar el contexto en el cual suceden.

Podemos esbozar una analogía: no es lo mismo ver una película de terror en un galpón abandonado, un domingo a las 3 de la mañana, que verla en un parque lleno de gente a las dos de la tarde. Más allá de que la película (el contenido), siga siendo exactamente igual, el cambio de contexto permite que se experimente de una manera no amenazadora. Es el mismo abordaje que se toma respecto a los pensamientos y emociones: se cambia el contexto para cambiar su función, para que no obren como obstáculos.

Construcción de repertorios amplios de conducta

En contraste con los modelos anteriores, los abordajes de tercera ola se enfocan en construir conjuntos de habilidades que pueden ser utilizados en diversas situaciones: regular las emociones, lidiar de manera distinta con los pensamientos, ejercitar flexibilidad en la atención, etc. Esto ha permitido alejarse del abordaje sindrómico y de la eliminación de síntomas, y reemplazarlo por abordajes que fomentan nuevos aprendizajes, nuevas habilidades potencialmente aplicables a todo tipo de situaciones.

Aplicables al terapeuta, no sólo al paciente

Otra característica de los modelos de tercera es que demandan al del terapeuta explorar los mismos principios que se van a trabajar con el paciente. En algunos abordajes es condición indispensable que el terapeuta pase por el mismo proceso que pasará el paciente (por ejemplo MBSR o MBCT requieren que el terapeuta que guía las meditaciones tenga una sólida práctica personal), mientras que en otros, la aplicación al terapeuta es hija de la propia teoría (por ejemplo, ACT postula que los mismos principios aplicables al paciente son aplicables al terapeuta).

Utilización de recursos de primera y segunda ola

Como mencionamos antes, la tercera ola es una extensión, no una superación ni una declaración de que todo tiempo pasado fue peor, y es por eso que en tercera ola se continúan utilizando procedimientos de la primera y segunda ola como parte de los paquetes de intervenciones. Registros de pensamientos, técnicas de exposición, aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos dentro de los nuevos abordajes, si bien con ciertas diferencias. Hay diferentes propósitos y mecanismos de cambio propuestos al utilizar estos métodos: por ejemplo, exposición en ACT se utiliza con el fin de incrementar repertorios conductuales, en lugar de reducir el miedo, lo cual lleva a modificaciones procedimentales notables.

Esto tiene otra consecuencia: los abordajes de tercera ola tienen un enfoque completamente ecléctico en lo técnico (aunque no en lo teórico): cualquier intervención que sea consistente con los principios del modelo y permita alterar el contexto de un contenido interno puede ser utilizada. Así, estos modelos han tomado prestadas (sí, del tipo de préstamo que se parece a un robo), intervenciones gestálticas, humanísticas, existenciales, psicodramáticas, etc., y readaptado de acuerdos los principios teóricos y empíricos que las sustentan.

Abordaje de temas complejos

Quizá esta característica sea la más difícil de argumentar, pero una revisión a la literatura muestra que el foco de interés de estos abordajes es más amplio que el de tradiciones anteriores en terapias cognitivo-conductuales. Por ejemplo, el libro más conocido de Psicoterapia Funcional Analítica (FAP), tiene como subtítulo Amor, Coraje y Conductismo; el primer paper con contenidos de ACT fue publicado por Hayes en 1984, y habla acerca del self y la espiritualidad. El principal objetivo de DBT es construir “una vida que valga la pena ser vivida”. Y aún hoy es frecuente encontrar publicaciones e investigaciones que hablen de valores, de sentido, de espiritualidad y conciencia, aceptación, compasión, compromiso, etc.

Resumen

Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distintas sobre el sufrimiento humano y sobre la manera de alcanzar una vida con sentido. Si bien se trata de terapias subterráneas y poco conocidas (en nuestro entorno y en todo el mundo), en los últimos años han ido cobrando fuerza y presencia en los medios. En esta introducción hemos intentado ofrecer una perspectiva general respecto a qué demonios son esas terapias, tercera ola de qué cuernos y quiénes entran dentro de esa bolsa. En las siguientes secciones recorreremos con más detalle los modelos que la integran.

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