Un día cualquiera en una consulta de fisioterapia regresó un paciente convocado por el profesional para el seguimiento de una dolencia. El usuario reconoció que sus expectativas de mejora se habían superado con creces. Dijo, con una manifiesta satisfacción, “lo que me hiciste me ha venido de perlas”. El fisioterapeuta, ufano, agradeció las palabras con una sonrisa e inmediatamente pensó por lo bajini “¿qué fue lo que le hice?”.
Seguro que algún lector colega ha pasado por una situación similar. Se ha cumplido con lo deseado, el alivio, mejora o cura, todo parece encauzado, hemos generado nuevas expectativas y una favorable predisposición del usuario. Pero no sabemos cómo lo hicimos, lo hemos olvidado. No tuvimos el cuidado ni el rigor de escribirlo en la historia clínica, anotar la técnica, secuencia o procedimiento como mandan los cánones de la buena práctica clínica. Pero no vamos a tratar ese asunto fundamental, vamos a centrarnos en el olvido tan inoportuno.
Lo que falló en este relato fue la memoria de un acontecimiento que marca el devenir de la relación con el paciente. Es un exponente de la necesidad de contar con este proceso psicológico en nuestra práctica diaria como profesionales sanitarios. La memoria forma parte de nuestras actividades cotidianas en el hogar o en el trabajo, de nuestros planes inmediatos y nos aporta el conocimiento y la experiencia pasada como ingredientes de todo lo que hacemos, tanto de forma consciente como inconsciente.
Conviene resumir los diferentes sistemas de memoria, por ser este el modelo predominante de estudio de la misma. Disponemos de memoria declarativa, que es consciente y explícita y almacena y recupera acontecimientos de nuestra vida, en su vertiente episódica; o conocimientos generales de conceptos, hechos o del lenguaje, en su vertiente semántica. Además, tenemos memoria procedimental, que es involuntaria, inconsciente, que se manifiesta en habilidades motoras, el condicionamiento clásico y la facilitación ante estímulos previamente presentados. Por otro lado, es útil hablar de memoria de trabajo (un tipo de memoria de capacidad limitada y corta duración que nos sirve para lograr un objetivo o resolver un problema) y de memoria prospectiva (la que usamos en caso de multitareas, para planificar una acción futura, reiniciar una actividad ante una interrupción o reconducirla ante un cambio).
Sin ahondar más en una descripción académica, nos interesa resaltar que todas estas formas de memoria y su déficit o alteración importan en nuestra actividad profesional, tanto como poseedores de las mismas como por ser un elemento a considerar en nuestros pacientes, compañeros o en los estudiantes. Comentemos algunas situaciones en las que es así.
En el desarrollo del trabajo hay tareas secuenciales que pueden verse interrumpidas por otras que no son las habituales. Si queremos retomar el curso previsto de la acción hemos de hacer un esfuerzo para reubicarnos, realizando una pausa con la intención de recuperar la tarea después de la interrupción o instaurando un recordatorio. Así, durante el tratamiento de un paciente en una unidad de cuidados intensivos, la realización de una tarea, una alarma del ventilador, un aviso desde otro lugar, una llamada al teléfono (que no hemos silenciado debidamente) o una conversación informal con una compañera pueden despistarnos y no acordarnos, por ejemplo, de sujetar las manos de un paciente inquieto. Quizá, cuando volvamos, se haya autorretirado la sonda nasogástrica o un catéter arterial o venoso. Menos riesgoso es dejar a un paciente cómodamente tumbado en una sesión de electroterapia cuando nos requieren en otro lugar y que no nos acordemos de ello cuando salimos del centro de vuelta a casa.
En el quehacer diario de un sanitario puede ser necesario compatibilizar distintas tareas, estaremos en la situación de multitarea. En una prueba de 6 minutos marcha podemos tener que estar pendientes de la velocidad, del pulsioxímetro que lleva el paciente y de su aspecto fatigado o no. En una sala podemos estar trabajando con un paciente en terapia manual a la vez que estamos pendientes de un paciente que está en las barras paralelas y otro haciendo ejercicio con cargas. Si en estos casos desvinculamos nuestra atención en alguno de esos focos puede haber problemas. Es necesario ser consciente de ello y, en caso de tareas de suma importancia, evitar tal dispersión que nos haga olvidar algo.
También es frágil la memoria del usuario. La entrevista clínica revela discrepancias u omisiones de datos que hemos visto en una eventual recopilación de información previa a la anamnesis. Es pertinente esa doble vía, paciente y documentación clínica, como practica cotidiana para no perder datos relevantes como medicación, intervenciones quirúrgicas, tratamientos previos, antecedentes familiares, etc.
Cuando elaboramos un plan de actuación ante un paciente hay que considerar que es muy posible que tendamos a rememorar aquellas situaciones agradables y olvidar las desagradables. Así, posiblemente sea más consciente de mis éxitos pasados en casos similares, también influenciado por otros procesos como la autoestima o sesgos como el de confirmación. Esto puede condicionar mi hipótesis y evitar alternativas que, de otra manera, podrían emerger en el planteamiento. Se dice que la memoria es “traicionera”, puede hacernos olvidar aquello que nos incomoda o nos molesta. Incluso podemos hacer por olvidar, es el olvido selectivo.
Al planificar y proponer un programa de ejercicio, con mayor o menor detalle, debemos pensar en la asimilación por parte del usuario y utilizar estrategias que favorezcan el cumplimiento como el apoyo en material escrito o, mejor, visual. Ello propiciará su memorización. Las ayudas externas son muy útiles en el recuerdo. Hay aplicaciones móviles que pueden recordar prospectivamente cuándo hacer el ejercicio pautado. Otros instrumentos más rudimentarios como un simple cartel o pista visual puede recordar la periodicidad del ejercicio. Las claves visuales asociadas a una actividad tendrán mayor impacto si son significativas, distintivas, llamativas.
Si pretendemos que el recuerdo sea más efectivo es preferible que los contenidos sean adquiridos como práctica distribuida. Es decir, en la confección y desarrollo de una tarea (pauta de ejercicio, ejecución del mismo) debemos planear varias sesiones de aprendizaje mejor que una sesión más duradera. Parece que el efecto espaciado facilita la atención y la información se codifica de forma variable y es más “recordable”.
La memoria de trabajo y la episódica se deterioran con la edad. En nuestros pacientes mayores hay que considerar estrategias para compensar esa pérdida. De nuevo las alertas o avisos por terceras personas se pueden emplear para el recuerdo de citas o pautas de ejercicio. La familia o el personal de planta pueden ser valiosos aliados para recordar. Además, la motivación es otro proceso relacionado con la memoria, y estos actores (familia, cuidadores) pueden ser claves en ambos procesos. Unos objetivos claros y factibles facilitan el aprendizaje, en el que es fundamental la memoria.
La emoción es otro proceso psicológico que afecta a la memoria. Hemos dicho antes que podemos olvidar más fácil lo desagradable. Además, es más fácil recordar aquello que conlleva emociones placenteras y también eventos con alta carga emocional. En casos de aprendizaje de una pauta o unos hábitos podríamos incluir elementos emocionales de valencia positiva.
Dijimos antes que la memoria implícita incluye el condicionamiento clásico. Vinculamos esto con las respuestas generadas en un paciente ante experiencias previas. Se habla mucho de la consideración de las expectativas de los pacientes. Lo que el paciente piensa, interpreta, decide está condicionado por aquellas experiencias. Las asociaciones inconscientes que el paciente posee respecto a las mismas debemos conocerlas para saber si nuestras propuestas de tratamiento son pertinentes. También debemos ser conscientes de la posibilidad de favorecer aprendizajes en base a ese condicionamiento implícito. El contexto en el que se desarrolla una experiencia positiva (alivio de dolor) o negativa (producción de dolor, malestar, pérdida de intimidad) propicia respuestas a nuestro abordaje.
Cuando hay pérdida importante de memoria debemos recurrir a procesos automáticos para sustituir aquellos voluntarios que están alterados. Al trabajar con pacientes afectados por perdida de memoria propia del envejecimiento o por patología podemos utilizar estos procesos. Así, para propiciar una actividad física terapéutica podemos incluir gestos propios de la vida pasada del paciente que tenga integrados como memoria motriz implícita (deporte o actividad laboral) o movimientos automatizados como marcha, escaleras, etc.
Como vemos, los conocimientos relacionados con procesos cognitivos han de estar presentes en el trabajo cotidiano del fisioterapeuta y demás profesionales sanitarios. A veces actuamos de manera intuitiva, con intenciones claras o provocamos respuestas no pretendidas. La experiencia juega un papel clave, probablemente mediada por procesos de aprendizaje implícito. Pero creemos útiles explicitar los procedimientos, conocer los mecanismosque subyacen a nuestras intervenciones. Es un valor añadido que mejora la práctica. ¿Probamos?
Bibliografía
Ballesteros Jiménez, Soledad. Psicología de la Memoria Humana. Ed. Universitas (2017).
Puzzle Bobble
Karate Blazers
Puzzle De Bloques
Magical Cat Adventure