La terapia de aceptación y compromiso es un modelo de tratamiento que viene ganando terreno en los últimos años en el campo de los tratamientos psicológicos. Aplicable a una amplia variedad de trastornos, y sustentada en décadas de investigación, ha desatado tanta pasión como controversia debido a una manera poco ortodoxa de encarar el sufrimiento humano y los tratamientos psicológicos.
En 2006, la revista Time publicó una extensa nota sobre ACT y su principal creador, Steven Hayes, que da cuenta de la perspectiva general del modelo y de los peculiares puntos de vista de su creador. Tradujimos y adaptamos el texto, que iremos publicando por entregas en Psyciencia.
La tercera ola de terapia
John Cloud
Revista Time, 13/02/2006
Antes de convertirse en un exitoso psicólogo, Steve Hayes fue un paciente. Su primer ataque de pánico llegó súbitamente en 1978, mientras estaba sentado en una reunión del departamento de psicología en la Universidad de Carolina del Norte, en Greensboro, donde era un profesor adjunto. La reunión se había convertido en uno de esos gélidos debates personales y filosóficos que son comunes en los campus académicos, pero cuando Hayes trató de esgrimir un argumento, no pudo hablar. Mientras la atención de todos se centraba en él, sólo pudo abrir y cerrar la boca sin decir palabra, y se pensó un juguete roto. Su corazón se aceleró, y pensó que quizá estaba teniendo un ataque cardíaco. Tenía 29 años.
Eventualmente el ataque terminó, pero una semana después atravesó un episodio similar en otra reunión. Durante los siguientes dos años, los ataques de pánico se volvieron más frecuentes. Sentimientos abrumadores de ansiedad llenaron más y más espacios de su vida. Hacia 1980, podía dar clases con mucha dificultad, y prácticamente nunca entró en un ascensor, un cine o un restaurant. Como no podía enseñar mucho, a menudo mostraba películas en sus clases, y sus manos temblaban tanto que apenas si podía poner el film en el proyector. Como estudiante, se había ganado su ingreso desde programas modestos en colegios de California y West Virginia, hasta una pasantía en la Brown Medical School con el renombrado psicólogo David Barlow. Hayes había esperando ser profesor titular a los 30 años, pero lo que parecía ser una carrera prometedora se estancó.
Hoy Hayes, que cumplió 57 años en Agosto, no ha tenido un ataque de pánico en una década, y está en la cima de su campo. Ha sido presidente de la distinguida Association for Behavioral and Cognitive Therapies, ha escrito o co-escrito alrededor de 300 artículos revisados por pares y 27 libros. Pocos psicólogos publican tanto. Su libro más reciente, que escribió con la ayuda del autor Spencer Smith, lleva el áspero título, para un libro de autoayuda, de Get out of your mind and into your life (Sal de tu mente y entra en tu vida). Pero el libro, que ha contribuido a arrojar a Hayes en un agrio debate en psicología, tiene dos giros inusuales para un manual de autoayuda: dice desde el inicio que los consejos del libro no pueden curar el dolor del lector (la primera frase es “La gente sufre”), y lo que propone a los que sufren no es pelear con los sentimientos negativos sino aceptarlos como parte de la vida. La felicidad, dice el libro, no es normal.
Si Hayes tiene razón, la manera en que muchos de nosotros pensamos acerca de la psicología es errónea. En los años desde que Hayes sufriera sus primeros ataques de pánico, un abordaje llamado terapia cognitiva se ha vuelto el estándar de tratamiento (con o sin medicación complementaria), para un amplio rango de enfermedades mentales, desde depresión a estrés postraumático. Y aunque un buen terapeuta cognitivo nunca propondría a un paciente meramente quitarse la ansiedad a fuerza de voluntad, la estrategia principal a largo plazo de la terapia cognitiva es atacar y en última instancia cambiar los pensamientos y creencias negativas, más que aceptarlas. “Siempre arruino todo en el trabajo”, podrías pensar. O “todos están viendo mi panza gorda”, o “no puedo ir a esa reunión sin tomar una copa”. Parte mentor, parte entrenador, parte corrector, el terapeuta cognitivo cuestiona esas creencias: ¿realmente arruinas todo en el trabajo, o como la mayoría de las personas, a veces lo hacés muy bien y a veces fallás? ¿Realmente están mirando todos tu panza, o estás sobregeneralizando acerca de cómo te ve la gente? La idea es que el terapeuta ayudará al paciente a desarrollar ideas nuevas, más realistas.
Pero Hayes y otros investigadores, especialmente Marsha Linehan y Robert Kohlenberg en la Universidad de Washington y Zindel Segal en la Universidad de Toronto, se están enfocando menos en cómo manipular el contenido de los pensamientos y más en cómo cambiar su contexto –modificar la manera en que vemos a los pensamientos y sentimientos de manera que no nos fuercen a hacer cosas ni controlen lo que hacemos.
Segal llama a este proceso desidentificarse de los pensamientos –verlos no como parte de la identidad sino como meras reacciones. ¿Piensas que la gente siempre mira tu panza? Quizá sea así. Quizá no; muchos de nosotros somos duros con nosotros mismos. Pero Hayes y otros terapeutas similares no tratan de probar o refutar tales pensamientos. Allí donde los terapeutas cognitivos hablan de “errores cognitivos” e “interpretaciones distorsionadas”, Hayes y el resto enseñan mindfulness, la práctica inspirada en la meditación de observar los pensamientos sin enredarse en ellos, abordándolos como si fueran hojas flotando en un arroyo (“…quiero café/debería ejercitarme/estoy deprimido/necesitamos comprar leche…”). Hayes es el más divisivo y ambicioso de los terapeutas de tercera ola –llamada así porque se alejan de la segunda ola, de la terapia cognitiva, que a su vez abarcó en gran parte la primera ola de terapia conductual, diseñada en parte por B.F. Skinner (la terapia conductual, a su vez, rompió con el modelo freudiano al enfatizar las conductas observables por sobre los significados y sentimientos ocultos).
Hayes y otros de la tercera ola dicen que intentar corregir pensamientos negativos puede, paradójicamente, intensificarlos, de la misma manera que alguien haciendo dieta y se dice una y otra vez “no quiero pizza”, termina obsesionándose con… pizza. En lugar de esto, Hayes y los casi 12000 estudiantes y profesionales que han sido entrenados en su psicoterapia formal, denominada terapia de aceptación y compromiso (ACT), dicen que deberíamos admitir que los pensamientos negativos vuelven a lo largo de la vida. En lugar de desafiarlos, dice Hayes, deberíamos concentrarnos en identificar y comprometernos con nuestros valores. Una vez que estamos dispuestos a sentir emociones negativas, arguye, será más fácil pensar acerca de qué debería ser nuestra vida y ponernos en marcha con eso. Esto es más fácil dicho que hecho, por supuesto, pero su punto es que es difícil pensar en el panorama amplio de la vida cuando estamos intentando tan fuertemente regular nuestro pensar.
El modelo cognitivo atraviesa la cultura tan extensivamente que muchos de nosotros no lo nombramos; es lo que los psicólogos hacen. Cuando Phillip McGraw (“Dr. Phil”), da un consejo, por ejemplo, muchas veces fluye desde una perspectiva cognitiva. “¿Estás creando activamente un ambiente tóxico para ti mismo?”, pregunta en su sitio web. “¿O los mensajes que te das a ti mismo están caracterizados por un optimismo racional y productivo?”. Los abordajes cognitivos fueron desarrollados en la década del 50 y principios de los `60 por dos investigadores trabajando independientemente, el psiquiatra de la Universidad de Pennsylvania Aaron Beck, de 84 años de edad hoy, y Albert Ellis, hoy de 92 años, un psicólogo de la ciudad de New York. El ascenso de la terapia fue rápido, particularmente en lo académico. Aunque muchos terapeutas aun practican una forma evolucionada de psicoanálisis freudiano llamada terapia psicodinámica, es difícil encontrar un terapeuta entrenado en los últimos 15 años que no haya al menos aprendido el modelo cognitivo.
Los debates entre terapeutas cognitivos y los de tercera ola son en ocasiones oscuros y quisquillosos, pero pocas preguntas parecen tan elementales para la psicología como la pregunta de si debemos aceptar nuestros tormentos interiores o salir de ellos analizándolos. Hayes fue recibido en la última convención de la Association for Behavioral and Cognitive Therapies con reverencia –y repulsión. No era infrecuente ver terapeutas observándolo entre presentaciones como si fuera Yoda (Hayes es proclive a enunciados numinosos: “Veo esta concepción de aceptación, esta concepción de mindfulness, como una vía con fuerza para cambiar el mundo”). Pero los escépticos lo persiguen por todas partes. “Ciertamente tiene defensores y hasta un séquito”, dice el profesor de psicología de Providence College, Michael Spiegler. “Pero creo que parte de lo que hace es sectario, en términos de tener ese séquito, de que todos acuerden completamente con él, caso contrario, no lo has entendido”.
Atardecer.
Al leer esa palabra, no ha ocurrido otra cosa que tus ojos moviéndose a través de la página. Pero tu mente puede haberse disparado en cualquier dirección. Quizá pensaste en un hermoso atardecer. Y quizá pensaste en un hermoso atardecer el día que tu madre murió, lo que puede evocar tristeza.
Hayes utiliza esos ejercicios para ilustrar el punto de que nuestros pensamientos pueden tener consecuencias inesperadas. Get Out of Your Mind & Into Your Life ilustra eso citando un estudio de 1998 en Psychological Science en el cual a 84 sujetos se les pidió que mantuvieran inmóvil un péndulo. A algunos se les dijo no sólo que lo mantuvieran inmóvil, sino que no lo movieran de lado a lado. Pero justamente en este último grupo los sujetos tuvieron la tendencia a moverlo lado a lado, más que el grupo al cual se le instruyó mantenerlo inmóvil solamente. ¿Por qué? “Porque pensar en no moverlo (lado a lado), activa los mismos músculos que lo mueven de esa manera”, escriben Hayes y Smith. Ciertamente, la terapia cognitiva no le pide a la gente que suprima los pensamientos negativos, pero sí que los desafíen, que los arreglen.
En contraste, ACT intenta desarmar el poder de los pensamientos. En lugar de decir “estoy deprimido”, propone decir “estoy teniendo el pensamiento de que estoy deprimido”. Hayes no está diciendo que las personas no sientan dolor en realidad (él mismo ha tenido mucho de eso), pero cree que convertimos el dolor en sufrimiento cuando intentamos alejarlo. Los terapeutas ACT usan metáforas para explicar aceptación: ¿es más fácil arrastrar un objeto pesado tirando de una cadena o bien tomarlo y caminar sosteniéndolo de cerca?.
La parte de compromiso en Terapia de Aceptación y Compromiso –vivir de acuerdo a tus valores- parece sosa al principio. Muchas personas están tan deprimidas o solitarias, o atrapadas en la vida cotidiana que no están seguras de cuáles son sus valores. Los terapeutas ACT ayudan a identificarlos con técnicas tales como escribir el propio epitafio. También solicitan que verbalices tu definición de “ser un buen padre” o “un buen trabajador”. El terapeuta te ayuda a pensar acerca de qué tipo de cosas querrías aprender antes de morir, cómo quisieras pasar tus fines de semana, cómo explorar tu fe. El punto no es llenar tu calendario con lecciones de italiano y viajes de pesca sino reconocer que, por ejemplo, te gusta pescar porque significa pasar tiempo con tu familia, o en las montañas, o solo –“lo que sea que pescar signifique para ti”, dice Hayes. Un ejercicio en Get out of your mind… implica puntuarte de 1 a 10 cada semana durante 16 semanas para comprobar qué tan cercanas tus acciones cotidianas están a tus valores. Si realmente disfrutas esquiar con tus amigos pero terminas viendo TV en soledad cada fin de semana, puntúas un 1 (pero si realmente te gustan las repeticiones de series de TV, adelante con ello; ACT es poco prejuicioso ).
Ahora parecería un buen momento para estipular que todo esto puede sonar vacuo y muy de autoayuda. Pero la investigación científica en ACT ha mostrado resultados notables hasta ahora. En la edición de enero de la revista científica Behavior Research and Therapy, Hayes y cuatro coautores resumen 13 investigaciones que comparan la efectividad de ACT con la de otros tratamientos luego de un tiempo que llega a un año. En 12 de 13, ACT superó a otros abordajes. En dos de los estudios, pacientes deprimidos fueron aleatoriamente asignados a terapia cognitiva o ACT. Luego de dos meses, los pacientes tratados con ACT puntuaron un promedio de 59% menos en una escala de depresión. Estos fueron estudios pequeños, sólo 39 pacientes en total, pero ACT ha mostrado un amplio campo de aplicaciones. En un estudio del 2002, Hayes y un estudiante estudiaron 70 pacientes psicóticos hospitalizados recibiendo medicación y terapia estándar. La mitad de ellos fueron asignados a cuatro sesiones de ACT de 45 minutos, la otra mitad permaneció como grupo control. Cuatro meses después, los pacientes tratados con ACT fueron re hospitalizados un 50% menos. De hecho, ellos admitieron tener más alucinaciones que los pacientes en terapia estándar, pero ACT había reducido la credibilidad de las alucinaciones, que ahora eran vistas de manera más desapasionada. A Hayes le gusta decir que ACT efectivamente convirtió “Soy la Reina de Saba” en “Estoy teniendo el pensamiento de que soy la reina de saba”. Los psicóticos aún oían voces, sólo que no actuaron basándose en ellas. Aprendieron a sostener sus pensamientos de manera más liviana, incrementando su flexibilidad psicológica.
ACT también se ha mostrado prometedora en el tratamiento de adicciones. En un estudio, los adictos a las drogas reportaron menos uso de drogas con ACT que con un programa de 12 pasos. Y ACT funcionó mejor que un parche de nicotina para 67 fumadores intentando abandonar el hábito. ACT alienta a los adictos a aceptar el impulso de consumir y el dolor que viene cuando abandonan –y luego se trabaja sobre averiguar qué significa la vida más allá de drogarse. ACT también ha sido utilizada para ayudar a pacientes con dolor crónico a volver a su trabajo más rápidamente. Pero quizá lo más destacable de estos hallazgos sea que 27 pacientes epilépticos hospitalizados en África del Sur que recibieron 9 horas de ACT en 2004 experimentaron significativamente menos y más breves ataques epilépticos que aquellos pacientes en un tratamiento placebo en el cual el terapeuta ofreció un oído atento. Incluso Hayes, que no suele ser demasiado modesto, se sorprendió con los resultados. Sólo pudo hipotetizar por qué ACT podría reducir los ataques: “Le enseñas a las personas cómo estar en el momento del ataque y observarlo”. De alguna manera, sugiere, esto ayuda a reducir la activación bioquímica en esos momentos críticos antes de que se dispare una crisis.
Obviamente, Hayes no está seguro de cómo ACT está funcionando en todos esos casos, pero cree que tiene algo que ver con aprender a ver nuestras luchas –incluso ataques epilépticos-, como partes válidas e integrales de nuestras vidas. Recientemente, un paciente de San Francisco en terapia ACT envió un pedido de ayuda por email a Hayes. “¿CÓMO se hace eso (vivir una vida valiosa y significativa), en el medio de una experiencia privada inhabilitante y opresiva (ansiedad, depresión, falta de energía, inercia), no está claro para mí. ¿Significa que uno dice al demonio con eso, voy a ELEGIR vivir, meterme en la vida que valoro a pesar de sentirme mal las 24 horas del día?”
Hayes abrió el email a las 3 am, luego de que los llantos de su hijo recién nacido lo despertaran. A las 4.04 am, envió una larga respuesta que decía, en parte, “Estás preguntando, ‘¿puedo vivir una vida valiosa, aún con dolor?’ Permite que te haga una pregunta distinta. ¿Qué hay si no puedes tener lo segundo sin lo primero? ¿Y si que las cosas te importen de la manera en que lo hacen significa que dolerán?. Pero no el dolor pesado, apestoso, evaluado, categorizado y predecible que te ha aplastado. Sino el dolor abierto, libre, incisivo que viene de ser un ser humano mortal que eventualmente perderá todo, pero aun así las cosas le importan”
“Imagina un universo en el cual tus pensamientos, sentimientos y recuerdos no son tu enemigo. Son tu historia traída al contexto presente, y tu propia historia no es tu enemiga”
Hayes habla así en talleres alrededor del mundo, y la mezcla de proselitismo y sólido desempeño de ACT en publicaciones científicas ha creado ramas de ACT en al menos 18 países. Hayes espera 400 personas en la conferencia de ACT en Londres en Julio. (Hay terapeutas ACT en casi todos los estados, están listados en www.contextualpsychology.org. )
¿Pero, realmente debería remplazar el estándar de tratamiento en psicoterapia?
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(próximamente, la segunda parte de la entrevista)
Traducción y adaptación por Fabián Maero. Texto original aquí.
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