Texto de Dominique Rodríguez DalvardIlustraciones de Jaim...

Texto de Dominique Rodríguez Dalvard
Ilustraciones de Jaime Pérez

Ante unas preguntas elementales, como el nombre del lugar en el que nos encontramos, o el día y hora, Francisco Lopera, director del grupo Biogénesis de la Unidad de Neurociencias de la Universidad de Antioquia, nos enfrenta a uno de los miedos más aterradores y que califica acertadamente como el mal del siglo XXI: la pérdida de la memoria.

Hace años leíamos de manera muy entretenida Cien años de soledad, libro en el que García Márquez ilustraba en forma premonitoria y casi científicamente perfecta la temible enfermedad del Alzheimer. Decía el Nobel: «(...) la india les explicó que lo más temible de la enfermedad del insomnio no era la imposibilidad de dormir, pues el cuerpo no sentía cansancio alguno, sino su inexorable evolución hacia una manifestación más crítica: el olvido. Quería decir que cuando el enfermo se acostumbraba a su estado de vigilia, empezaban a borrarse de su memoria los recuerdos de la infancia, luego el nombre y la noción de las cosas, y por último la identidad de las personas y aun la conciencia del propio ser, hasta hundirse en una especie de idiotez sin pasado» 1.
Precisamente esa idiotez sin pasado es el drama que envuelve a esta enfermedad que, en un promedio de ocho años de desarrollo, va destruyendo el entorno cognitivo de la persona, su manera de entender el mundo, de moverse en él, sus memorias recientes y pasadas, su comprensión del lenguaje y su concepto espacio-temporal para perder finalmente su noción de motricidad. Para entenderla en toda su dimensión, casi hay que ponerlo en estos términos: ¡al cuerpo se le olvida vivir! «La imposibilidad de reconocer un orden en el tiempo y un norte en el espacio, el fracaso en los intentos de construir nuevos recuerdos y el desmoronamiento de los ya almacenados, es la marca trágica de esta peste de la memoria (...) el deterioro progresivo de los dones más preciados de la naturaleza: la conciencia, los recuerdos, las palabras y los afectos. Sólo cuando se hace evidente el derrumbe de la mente, es posible valorar en toda su dimensión el don maravilloso de saber que se hace parte del milagro de la vida», decía Lopera al recibir el premio Fundación Alejandro Ángel Escobar en Ciencias Exactas, Físicas y Naturales del año 1997.
Existen alrededor de 20 millones de enfermos de Alzheimer en el mundo. Se calcula que en Estados Unidos hay 600 casos por cada 100.000 habitantes, lo que representa tres veces más de afectados de Alzheimer que por el mal de Parkinson y quince veces más que por la esclerosis múltiple. Sólo en Europa se estimó en 5.649.304 el número de víctimas de la demencia en el año 2000. Y Colombia no es ajena a este mal; por el contrario, su importancia radica en el hecho de que es la cuna de una variante de la enfermedad, conocida como la mutación paisa, que revela un origen genético (Alzheimer precoz hereditario o de tipo familiar) y es «el resultado de un efecto fundador (que conforma) el conglomerado genético no sólo más grande sino también el más homogéneo genética, fenotípica y socioculturalmente reportado hasta el momento en la literatura médica»2. Y no son pocos los condenados a sufrir la enfermedad, pues más de 5.000 herederos esperan hoy con angustia superar la barrera de los 50 años de edad para sentir la seguridad que brinda el aproximarse a la sexta década de la vida sin que aparezca el fantasma de los trastornos de la memoria, pronostica el doctor Lopera.

¿Qué le llamó la atención del tema de la memoria?
En realidad, yo no escogí el tema de la memoria, sino que la memoria me escogió a mí. Cuando entré a la especialización en neurología, tenía algo muy claro: quería estudiar las relaciones entre la mente y el cerebro, ese cerebro capaz de crear fantasías, como los ovnis, que me apasionaban cuando niño. Esa relación la tenía como un problema por resolver desde hacía mucho tiempo, incluso desde antes de estudiar medicina, porque antes de querer ser médico quería ser psicólogo, luego psiquiatra, por lo cual pasé por múltiples caminos, del psicoanálisis al conductismo de Pavlov (1849 - 1936) y de Alexander Luria (1902-1977), ambos neurofisiólogos rusos; me interesó de este último que estudiaba los reflejos a nivel cerebral, pero también las secuelas comportamentales y cognitivas de lesionados cerebrales en la guerra. Entonces tenía muchos trabajos con la relación mente - cerebro, por lo cual decidí finalmente que no deseaba ser psiquiatra, sino que quería ser neurólogo para tener una formación más sólida en la parte del cerebro y poder estudiar la relación mente - cuerpo.
Comencé entonces a estudiar pacientes con problemas de lenguaje, afásicos, con quienes descubrí que las lesiones cerebrales no solamente alteran el lenguaje sino también la memoria, el comportamiento, la percepción visual. El estudio de esta enfermedad tuvo un desarrollo largo, pues mi pregunta inicial era sobre cómo procesa el lenguaje las palabras; posteriormente me di a la tarea de entender cómo procesa el cerebro los recuerdos y ahora cómo procesa la percepción, la conducta, todo lo que uno pueda relacionar con el cerebro.

Usted habla de un cerebro vacío de recuerdos, de un cerebro que pierde peso;
¿cómo se manifiesta esto?
Lo que sucede es que el cerebro se va secando, literalmente. Un cerebro normal pesa cerca de 1.500 gramos, o un poco menos, y un cerebro de un paciente de estas familias pesa 800 o 900 gramos; es decir, pierde una libra de peso físicamente. Esto sucede porque las neuronas mueren masivamente, así que muere el tejido y éste es remplazado con líquido. Se habla de una pérdida de toda la mente, porque el lugar donde están almacenados los recuerdos, las palabras, las experiencias, son las neuronas. Esta muerte neuronal ocurre porque hay una anomalía que hace producir una proteína, tóxica, que se deposita en el cerebro y desencadena una cascada de hechos que destruye las neuronas y las hace morir.
En el caso del Alzheimer precoz de tipo familiar, esa mutación está programada
genéticamente para manifestarse en algún momento de la adultez; ¿cómo es eso?
El ser humano tiene una proteína que se llama proteína precursora de amiloide, que normalmente mide entre 700 y 750 aminoácidos. En un momento dado ésta se corta en un punto particular, y de los dos pedazos que resultan uno se metaboliza en el interior de la célula y el otro en el exterior de la neurona.
Lo que pasa en el Alzheimer es que en el pedazo que se tendría que metabolizar en el exterior de la neurona, por una determinación genética, la enzima que debería actuar (ß-zetatasa) no lo hace, sino que actúan una enzima gama y una beta, produciendo un fragmento que se llama ß-amiloide; esta enzima, que sólo tiene entre 40 y 42 aminoácidos (lo normal es una cadena de 700-750 aminoácidos), es insoluble, no se metaboliza, no entra al metabolismo que manda en el cerebro, sino que se deposita en el tejido cerebral y genera una cascada de tóxicos, es decir, enfermedad.
Esta es la proteína que está mutada en el Alzheimer familiar precoz de Antioquia. No obstante, en los casos de Alzheimer esporádico (más conocido como senil), que no tienen herencia, sucede lo mismo, y no sabemos el motivo, porque no presentan anomalías ni en el cromosoma 14, ni en el 19, ni en el 1, aparentemente. La importancia de estudiar una familia con Alzheimer genético radica en que uno puede encontrar las claves para explicar el Alzheimer esporádico, del cual existen 20 millones de enfermos en el mundo, mientras que el Alzheimer genético lo padecen alrededor de un millón de personas. En ese sentido, desde el punto de vista epidemiológico, el Alzheimer genético es clave para estudiar el esporádico.

A pesar de ese pequeño número de enfermos de Alzheimer genético, ¿en qué punto está la investigación a escala mundial?
Muchos de los grandes avances que ha habido en la enfermedad de Alzheimer se han logrado gracias a que el estudio de estas familias dio la posibilidad de encontrar el gen de la proteína precursora de amiloide, que está en el cromosoma 21. Lo que pasa es que los científicos se dieron cuenta de que no era el único gen del que se podía estudiar la enfermedad. Después apareció el cromosoma 14 (su aparente desciframiento), que efectivamente es muy importante, pero sólo explica como el 40% de los Alzheimer genéticos. Ahora se encontraron más pistas en el cromosoma 1, que explican otra pequeña parte de la enfermedad, pero se sabe que hay otras familias en el mundo con Alzheimer hereditario que no tienen nada en el cromosoma 14, ni en el 21, ni en el 19 o en el 1, esto es, que todavía hay otros genes por descubrir, por lo cual la comunidad científica internacional está realizando ingentes esfuerzos para resolver esta enfermedad.
Así las cosas, podemos decir que el Alzheimer es una enfermedad degenerativa que conduce irremediablemente a la muerte porque destruye el cerebro y puede producirse por alteraciones en varios genes. De este modo, entra en un capítulo de la genética compleja, pues varios genes pueden generar, cada uno por su lado, enfermedades de Alzheimer. Debe haber muchos otros factores que interactúan en la producción de esa enfermedad, con manifestaciones diferentes, que no se han descubierto aún.
¿En qué va la indagación de esos factores?
Todavía no se han encontrado esos factores modificadores pero estamos tras su búsqueda, porque si los dominamos y controlamos, podríamos lograr que la enfermedad no empezara a los 30, sino a los 62. Y ofrecer 30 años de vida es casi como una curación de la enfermedad, porque la gente cuenta con que a los 40 años deja de ser productivo, además de que muchas personas mueren antes de llegar a los 65 años por otras razones.
Y en cuanto a la búsqueda de la vacuna, ¿qué errores se han cometido?
Inglaterra y Estados Unidos empezaron un proyecto para crear una vacuna a partir de la experimentación con 360 pacientes que tenían Alzheimer, pero hubo que suspenderlo a finales del año pasado porque doce pacientes desarrollaron encefalitis. Ahora la investigación está centrada en averiguar por qué los otros pacientes no lo hicieron, y cuando se encuentre la respuesta probablemente se vuelva a reactivar la posibilidad de la vacuna.
Si soy portadora y tengo un hijo, ¿es posible saber si él lo es?
Claro, mediante una muestra de sangre. Y si lo es, las probabilidades de desarrollarlo son de un 100% si vive lo suficiente. La enfermedad es dependiente de la edad. Se hereda el carácter anómalo, y lleva la mutación, pero es un portador asintomático hasta que llega a los 45 años aproximadamente y empieza a perder la memoria. Es como si se activara la mutación, y no sabemos la razón; ¿por qué se demora para comenzar a hacer estragos? ¿Cuándo empieza a hacer daño? ¿Cuánto hace que está depositando ß-amiloide en el cerebro para que ahora produzca síntomas? Esas son preguntas que aún no tienen respuesta.
Cuando se habla de la modificación genética, de la clonación, ¿cuáles son las intenciones de la comunidad médica en cuanto a la prevención de la enfermedad?
En algunos países hay una tendencia a hacer un diagnóstico prenatal, que se practica en el caso de mujeres u hombres que pertenecen a una familia con Alzheimer hereditario y quieren tener hijos, pero que no nazcan afectados. Existe la posibilidad de que no nazcan niños afectados, que consiste en una fecundación de laboratorio in vitro. Se hace una fecundación de varios óvulos en tubos de ensayo y estudiando su desarrollo en el laboratorio se examina si se heredó o no la mutación. Evaluando una célula de los embriones fecundados se puede verificar si la heredó o no, y el que no tiene la mutación se implanta en el útero a la madre y así ella puede tener hijos con la certeza de que no van a heredar la mutación. En algunos países se hace este procedimiento porque existe lo que se llama el aborto terapéutico y eso sería una especie de técnica de inseminación artificial seleccionada.
Digamos que la tecnología ya resolvió el problema de si se pueden tener hijos o no con enfermedades. El asunto es ya de tipo ético, es decir, con qué moral, con qué autoridad o con qué ética yo puedo escoger quiénes van a vivir y quiénes no. Hay otros que dicen que el problema ético no es de la ciencia, sino del padre y la madre que van a tomar la decisión.
Hoy en día existe ese tipo de solución, pero es posible que más adelante se pueda impedir que esa anomalía genética se exprese en el cuerpo, que se pueda frenar ese proceso de producción de ß-amiloide. Se trata de buscar una manera de inhibir el mecanismo a través del cual se activa la enfermedad y se produce el fenómeno patológico.

¿Cuál es su posición al respecto?
Soy partidario de buscar soluciones para inhibir el proceso en algún momento de la cadena y no en el inicio de la vida, que sería como jugar a ser Dios; aunque es técnicamente posible, yo creo que uno en realidad no tiene ese derecho, sino simplemente debe dejar que la vida transcurra, como es lo natural. Es muy posible que la ciencia no se demore mucho tiempo en controlar algunos de esos problemas que hacen que se produzca la degeneración neuronal.

¿Qué actitud se asume en Colombia frente al asunto?
Nosotros no hacemos ningún tipo de recomendación ética, no les decimos que no tengan hijos. Simplemente les explicamos cómo vemos la enfermedad, qué problema hay en su grupo familiar, pero ellos son los que toman la decisión de si quieren o no tener hijos, pero no hay una recomendación médica expresa. De hecho hay algunos que han decidido por su propia cuenta no tener hijos porque les parece horrible criar un hijo con esta enfermedad, pero la mayoría en realidad sigue viviendo como ha vivido siempre, es decir, ellos consideran muy natural que en su familia el 50% de las personas pierdan la memoria y sufran la enfermedad y el otro 50% no; como decía una mujer una vez: «Dios hizo las cosas muy bien: sólo se enferma la mitad de la familia, para que la otra mitad seamos los cuidadores».
Hay algo muy curioso en la implicación sociológica de estas familias antioqueñas, y es que la relación de la enfermedad con la medicina es menos frecuente que la búsqueda de una causa en la maldición o el destino…
Es más, ellos casi ni consultaban porque sabían de entrada que eso era mal de la familia; en Angostura (al norte de Medellín) la llaman la «bobera de los Piedrahítas», y algunos ni siquiera pensaban que era una enfermedad. Incluso en uno de los pueblos la gente estaba convencida de que era una maldición. En otro se tenía la creencia de que era un árbol de la región que cuando alguien lo rozaba, o lo tocaba, prendía el mal. Las familias tienen su propia clasificación para cada etapa —la repetidera, la caminadera, el vagabundeo, la bobera, la orinadera—, que coincide realmente con la enfermedad del paciente. De este modo, la gente a veces sabe más incluso que su médico general porque han convivido con un paciente diez años o más y conocen la enfermedad de memoria.

¿Qué opina de los científicos que piensan en la planeación de la vida por adelantado o la provocación del cambio de destino?
En este momento hay un boom de posibilidades de control sobre la vida, que ni siquiera podemos asimilar; seguramente va a pasar mucho tiempo antes de tener esa posibilidad, pero lo que se vislumbra hacia el futuro es que se va a contar con un control sobre la vida que nunca se había siquiera imaginado, en el sentido de conocer incluso su propio destino. Así las cosas, va a haber unas posibilidades enormes de saber a qué riesgos está uno expuesto, por su código genético.
La parte positiva de esto es que va a haber muchas posibilidades de controlarlos y de modificarlos, pues ahora se ha terminado de leer el genoma pero apenas empieza la tarea de saber para qué sirve cada gen. Eso va a abrir múltiples opciones para tener más acceso al conocimiento de su propio destino y, por ende, para controlarlo.
Creo que estamos viviendo la mejor etapa de la ciencia en el sentido de que son muchas cosas en muy corto tiempo, en el cual estamos asistiendo a descubrimientos que no tuvieron la oportunidad de vivir otras generaciones. En ese sentido somos unos privilegiados.

¿Por qué le interesó el Alzheimer?
Cuando uno encuentra que en una familia hay once casos, en la otra 70 y en la otra 40, obviamente este hecho no puede pasar inadvertido. Además, hay una cosa que me había impactado mucho. Cuando hice el primer año de medicina, mi abuela tuvo una enfermedad neurodegenerativa y perdió la memoria y el lenguaje, y cuando me tocó verla ya en el estado demencial, en una silla, que no podía caminar, no podía hablar, no reconocía a sus hijos, ni a sus nietos, entonces sentí rabia con los médicos de que no pudieran encontrarle una solución a ese problema.
Casualmente, en esa época no se llamaba enfermedad de Alzheimer sino arteriosclerosis cerebral, y por sus síntomas vi que lo que ella tenía era una forma de Alzheimer tardío, muy similar al de estas familias. Tal vez por eso sentí mucha motivación de investigar el problema en la medida en que en el pasado uno de los estímulos en el estudio de la medicina era esa experiencia personal; en cierto sentido tenía también interés en responder una pregunta sobre una enfermedad que me tocaba en lo más íntimo de la historia familiar. Yo creo que en la ciencia, como en las artes o la literatura, uno no escapa a esos determinantes.
En fin, todo un recuento que no hace más que estremecer a quien se adentra en él, pero que conversado y expuesto por este doctor con alma de profesor, se hace más comprensible y genera una suerte de optimismo en el desarrollo científico de nuestro país, que se esconde en las aulas de clase, en los laboratorios y en las historias de vida de generaciones enteras de familias antioqueñas que se han visto afectadas no por la maldición, sino por la enfermedad del olvido, gracias a las cuales se ha podido abrir una de las puertas hacia el entendimiento de este mal. Historia y medicina. Los unos olvidan por desinterés y los otros por herencia, pero siempre está allí nuestro punto de realidad: la búsqueda del sentido de la memoria.

Etapas de desarrollo de la enfermedad
La enfermedad tiene dos fases: una de deterioro cognitivo y otra de deterioro físico.

• Síndrome amnésico (dos a tres años): el hipocampo, la estructura indispensable para que otras partes del cerebro almacenen recuerdos, es afectado. La memoria a corto plazo se daña. No hay capacidad de retener ningún recuerdo nuevo. Y aunque hay memorias del pasado muy estables y resistentes a la destrucción, a medida que la enfermedad avanza, destruye dichos recuerdos.
• Afasia (inicia la demencia a los tres a seis años): pérdida de la memoria del lenguaje, se afectan la denominación, la comprensión, la expresión verbal. A esto se suma posteriormente la falta de ubicación espacio-temporal.
• Agnosia: pérdida del reconocimiento y la percepción.
• Problemas de comportamiento (sexto año de la enfermedad): agresividad, irritabilidad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño. Esos síntomas comportamentales indican que ya la enfermedad ha avanzado un poco más y ha afectado los lóbulos frontales, otra estructura adicional.
• Pérdida total de cognición, postración y muerte (sexto a noveno años): empieza un proceso de deterioro físico que indica que ya se están afectando las estructuras motoras, que controlan el movimiento; esto sucede en la etapa final. El paciente pierde la marcha, empieza a caminar muy torpe, muy lento, porque se le olvida cómo hacerlo, cómo utilizar las extremidades para moverlas; además hay apraxias de la marcha, no sabe cómo utilizar la cuchara, cómo peinarse, se vuelve totalmente dependiente, comienza el deterioro motor: ya no sabe cómo mantenerse sentado, cómo controlar la postura, entonces termina postrado en la cama y al final ya no sabe cómo voltearse. También se presenta el descontrol de esfínteres, se le olvida tragar, y aparecen las complicaciones finales de la enfermedad: bronconeumonía, una aspiración con un alimento, una infección en la piel por estar postrado en la cama, una infección urinaria, renal y generalmente muere por una complicación, no tanto por la enfermedad sino por las consecuencias que ésta trae consigo.

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