TFCBT como un tratamiento posible para el estrés postraumático en niños y adolescentes

TFCBT o Terapia Cognitivo Conductual Focalizada en el Trauma es un enfoque terapéutico basado en la evidencia para el abordaje del trauma en niños, adolescentes y sus familias. 

Este modelo ha sido diseñado originalmente para abordar los efectos destructivos del trauma temprano. El tratamiento es particularmente sensible a los problemas de los jóvenes con estrés postraumático y trastornos del estado del ánimo resultantes de abuso sexual, abuso físico, violencia o duelo. Integra principios de la terapia cognitiva conductual con técnicas de exposición y procesamiento emocional para ayudar a las personas a recuperarse de experiencias traumáticas. 

Este modelo fue desarrollado inicialmente en los años 90 por Cohen, Deblinger y Mannarino quienes se habían propuesto originalmente brindar asistencia a niños y adolescentes que habían sido víctimas de abuso sexual. Progresivamente TFCBT se expandió en el abordaje de diferentes formas de trauma o abuso. 

La TFCBT se basa en la idea de que los pensamientos, las emociones y el comportamiento están interconectados y que los traumas pueden afectar negativamente estos tres aspectos de la vida de una persona. La terapia se lleva a cabo en etapas y se adapta a la edad, el desarrollo y las necesidades individuales del consultante. 

Este modelo es un abordaje breve de unas 25 sesiones aproximadamente el cuál podría extenderse algunas sesiones más. Está orientado al abordaje de pacientes ambulatorios, como así también puede llevarse a cabo en internaciones, escuelas o dispositivos domiciliarios. El tratamiento incluye a la familia y se mantienen sesiones individuales con el niño y los cuidadores por otro lado. Avanzado el tratamiento se diseñan algunas sesiones conjuntas. Un objetivo central es el acompañamiento a los cuidadores en construir habilidades de parentalidad positiva, mejora de la comunicación, y el manejo del estrés ocasionado por el trauma del niño o adolescente con la finalidad de acompañar a que el menor se sienta acompañado. 

Los componentes involucrados en el proceso terapéutico son los siguientes:

1. Evaluación y educación: El terapeuta comienza por evaluar la historia y los síntomas del consultante, y lo educa sobre estrés postraumatico y cómo puede afectar su vida. Se brinda información sobre los síntomas y se establecen expectativas para el proceso terapéutico. 
2. Estrategias de afrontamiento: Luego de llevar a cabo la psicoeducación, se enseña al consultante diferentes estrategias de relajación, respiración profunda, mindfulness, aceptación, identificación y redireccionamiento de pensamientos. 
3. Exposición progresiva: Parte del proceso terapéutico incluye la exposición progresiva del paciente a los recuerdos de la experiencia traumática con el objetivo de recondicionar su respuesta a los disparadores y promover el alivio al estrés emocional
4. Procesamiento cognitivo: Se enseñan estrategias para recontextualizar experiencias privadas poco útiles y regular sus emociones. 
5. Involucramiento familiar: En los encuentros familiares se trabaja sobre la reconstrucción de la confianza en el adulto y también se les enseña a los cuidadores estrategias de modificación de conducta similares a las que se enseñan en los tratamientos para pacientes externalizadores. 

De acuerdo con el modelo, estos componentes pueden agruparse en tres fases:

1. Fase 1: Seguridad y estabilización

• Psicoeducación y Habilidades Parentales
• Relajación
• Expresión y regulación emocional
• Estrategias de afrontamiento

2. Fase 2: Exposición gradual

• Desarrollo y procesamiento de la narrativa traumática 
• Exposición gradual en vivo

3. Fase 3: Consolidación/ Integración

• Sesiones conjuntas con los cuidadores
• Mejora en la seguridad y desarrollo futuro
• Prevención de Recaídas

¿Cuándo utilizar TFCBT?

Tal como se mencionó anteriormente TFCBT fue desarrollada originalmente para el trabajo con niños y adolescentes víctimas de abuso sexual, pero también se ha demostrado evidencia para el abordaje de niños y adolescentes que habían experimentado un único o repetidos abusos físicos,sexuales o emocionales y como consecuencia desarrollaron TEPT, depresión o ansiedad. 

Si el niño o adolescente presenta problemas conductuales severos, consumo problemático de sustancias o ideaciones suicidas, entonces otras formas de psicoterapia podrían ser más indicadas tales como, la terapia dialéctico comportamental como una intervención inicial y luego un abordaje basado en trauma. 

Una diferencia significativa con la TCC tradicional es que este modelo se enfoca exclusivamente en los impactos que tiene el trauma sobre la persona. 

Evidencia empírica sobre TFCBT

Ramirez de Arellano, et al. (2015) llevaron a cabo una revisión sistemática en donde revisaron estudios metaanalíticos, revisiones y estudios individuales entre los años 1995 y 2013. Utilizaron diferentes bases de datos de las más populares. A partir de esta revisión, los autores pudieron evidenciar que la TF CBT es un procedimientos efectivo en la reducción de la sintomatología postraumática en niños y adolescentes. Sin embargo, es menos efectiva para la reducción de problemas conductuales o sintomatología depresiva en los consultantes. 

A sí mismo, Chipalo (2020) llevó a cabo una revisión sistemática sobre la eficacia del modelo. Todos los estudios proveyeron evidencia que apoya a la eficacia de TF CBT para la disminución del trauma y también evidenció la duración de las mejorías en follows up.

En otra revisión sistemática realizada por McGuire, Steele y Singh (2021), los autores examinaron la literatura existente en la aplicación de TF CBT en prescolares (niños de edades comprendidas entre 3 y 6 años). La información se obtuvo a partir de estudios controlados aleatorios, estudios de caso, metaanálisis, y otras formas de evidencia empírica. En comparación con investigaciones en niños de edad escolar y adolescentes, existen pocos artículos publicados en la aplicación de este modelo con prescolares. Dada la poca abundancia de investigaciones y los resultados obtenidos, los investigadores pudieron dar cuenta que TF CBT para esta población reune los criterios de nivel dos o probablemente eficaz en niños de esta edad. De acuerdo con la literatura disponible, los autores refieren que el lenguaje y las habilidades cognitivas, el contexto familiar, la cultura, y la experiencia clínica podrían ser variables potenciales a tener en cuenta cuando se contemple la posibilidad de utilizar este procedimiento para niños prescolares con síntomas de estrés postraumático. 

Un estudio que resulta interesante es el que llevaron a cabo Lewey et al (2018) quienes realizaron un estudio metaanalítico comparando la efectividad de EMDR y TF CBT en niños y adolescentes. En dicho estudio, los autores exploraron 494 estudios sobre niños y adolescentes con diagnóstico de TEPT y recibieron tratamiento con ambas modalidades de intervención. Del total de los análisis estadítisticos realizados se concluyó que TF CBT es marginalmente más efectiva que EMDR, aquellas personas con TEPT sub clínico responden con mejores resultados que aquellos con TEPT y una disminuciòn significativa aparece ante la presencia de comorbilidades en el diagnòstico. 

En otro estudio conducido por Diehle et al (2015)  realizaron un estudio controlado aleatorio con el objetivo de investigar la efectividad y eficacia de TF CBT y EMDR. Se tomò una muestra de 48 individuos de entre 8 y 18 años quienes fueron aleatoriamente distribuido entre los grupos y se llevaron a cabo 8 sesiones. Tanto TF CBT como EMDR mostraron una importante disminuciòn de sintomatologìa de TEPT en comparaciòn a los resultados obtenidos en las evaluaciones pre y post. La diferencia en la reducciòn es pequeña y estadìsticamente insignificante. La duraciòn de los tratamientos tampoco marca una diferencia importante, y ambos mostraron consistencia en la duraciòn de los efectos. 

La diferencia quizàs relevante es que los padres de niños expuestos a TF CBT reportaron una disminuciòn significativa en los sìntomas comòrbidos de depresiòn e hiperactividad. 

A modo de conclusiòn podrìamos decir que el modelo TF CBT es un modelo eficaz y eficiente para el abordaje de los sìntomas de estrès postraumàticos en niños y adolescentes como asì tambièn una herramienta importante de apoyo para los padres de los consultantes. Las investigaciones han demostrado que es una de las intervenciones goldstandar para esta problemàtica y no es inferior a otras modalidad de tratamiento. 

Un punto importante quizàs a contemplar al momento de elegir la intevenciòn, es tener en cuenta el contexto en donde estamos implementàndola, las caracterìsticas de la demanda y la disponibilidad de los consultantes a llevar a cabo el tratamiento.