Ventilación mecánica en la práctica (i)

En esta bitácora hemos abordado en varias entradas asuntos relacionados con los cuidados críticos, más en los meses pandémicos. Específicamente también hemos hablado algo de la ventilación mecánica. Ahora pretendemos tratar desde nuestra limitada experiencia, con modestia, algunos aspectos útiles y necesarios para poder enfrentarnos al tratamiento de pacientes sometidos a soporte ventilatorio.

Quizá lo primero sea aclarar que la ventilación mecánica (VM) no es un tratamiento en sí, sino una manera de mantener al paciente mientras responde y resuelve la alteración funcional y estructural que le ha llevado a una situación de urgencia vital. También cabe decir que el manejo de la VM, en lo que respecta al fisioterapeuta, difiere de unos países a otros, incluso dentro del mismo país. Desde una perspectiva académica, los profesionales de la Kinesiología y Fisioterapia en países como Brasil o Argentina, tienen una mayor y mejor preparación. Por ello, pretendemos exponer unos conocimientos “mínimos”.

La VM es una necesidad vital pero contrapuesta al modo de funcionamiento de la ventilación fisiológica. Supone le introducción de aire más o menos oxigenado mediante un aparato, mientras que lo normal es la generación de una presión negativa por nuestra musculatura respiratoria que hace entrar en aire atmosférico en el tórax. La espiración es pasiva, por retracción del tejido elástico del pulmón.

Las modalidades básicas de ventilación son controlada, cuando es el aparato el que gobierna todo el proceso ventilatorio; asistida, cuando el aparato complementa o completa la acción ventilatoria del usuario; y asistida-controlada, si hay una combinación de las anteriores. Podremos ver distintas denominaciones y siglas, generalmente en inglés, que nos pueden crear cierto desasosiego por su variedad. Así, CMV (Continuous Mandatory Ventilation) agrupa a las tres modalidades antedichas, o la IMV (Intermittent Mandatory Ventilation, ventilación obligatoria intermitente), que alterna la respiración espontánea con el soporte externo.

El modo controlado implica que no hay inicio de actividad ventilatoria por el usuario. Se planifica los parámetros de VM, que son constantes y modificables. Implica la pérdida de musculatura inspiratoria y otras complicaciones respiratorias propias de la modalidad. Así, se pueden originar lesiones derivadas de volumen (volutrauma) o de presión (barotrauma) excesivos. En el modo asistido la inspiración es iniciada por el paciente. El aparato detecta la disminución de la presión o la disminución del flujo (por debajo de un umbral definido) generados por el paciente.  Este regula la frecuencia respiratoria. Si se aumentan por el clínico los umbrales de inicio de la ayuda será el paciente el que tendrá que aumentar su esfuerzo.

Una modalidad evolucionada de la IMV es la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV). En ella se combina ventilación espontánea con asistida. Facilita el destete o desconexión de la VM . Es una modalidad flujo dependiente, es decir, es el flujo generado por el paciente el que marca la pauta. Como en el resto de modalidades hay desventajas e inconvenientes, entre ellos la infección asociada a la VM.

Otro modo de ventilación muy utilizado es la presión de soporte (pressure support ventilation o PSV). Es una modalidad asistida, en la que, tras detectar el esfuerzo del paciente (generando una presión negativa) se aumenta la presión hasta un valor que se mantiene todo el ciclo inspiratorio. Si aparece taquipnea, disminuye el volumen corriente o aumenta la actividad de músculos accesorios, se eleva la PSV.

La ventilación con doble nivel de presión (BIPAP o bilevel positive airway pressure) está controlada por presión. En ella el paciente ventila en un nivel alto de presión positiva y otro inferior. La respiración en ambos niveles es espontánea. El cambio de nivel mejora la oxigenación, y se delimita por tiempo.

El operador que maneja el ventilador lo hace manipulando unas variables de control. Vienen recogidas en la ecuación del movimiento del sistema respiratorio:

P= (RxF)+V/D

Analizamos los componentes de esta fórmula. La P es la presión motriz del gas. R es la  resistencia elástica de aparato toracopulmonar y de fricción en la vías aéreas. F es el flujo inspiratorio (a mayor flujo mayor presión necesaria). V es la variación de volumen pulmonar. D es la distensibilidad, que es la relación  entre la V obtenida y la P necesaria para lograrla. La D también se puede ver como complianza. En otras ocasiones veremos la fórmula VxE, donde E es la elastancia, o resistencia a la deformación, por lo que sus valores son inversos. En términos intuitivos la capacidad de distensión es lo contrario a la resistencia a la distensión.

En la VM se manipulan los valores de presión, volumen y flujo, puesto de la distensibilidad y la resistencia son propios del sistema. Por ahora nos detenemos, esperando asimilar estos conceptos iniciales.

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Lectura adicional: Monitorización de la mecánica respiratoria en el paciente ventilado. Acceso en https://www.medintensiva.org/es-monitorizacion-mecanica-respiratoria-el-paciente-articulo-S021056911300212X