Accidentes Cerebrovasculares: una nueva y terrible epidemia

En los últimos años el n úmero de muertes relacionadas con los accidentes cerebrovasculares (ACV's) no ha dejado de crecer en todo el mundo, y con él, el número de estudios e investigaciones sobre las posibles causas, las secuelas que dejan en quienes los sufren y las formas de intentar prevenirlos en la medida de lo posible.

Diabetes, hipertensión, obesidad, tabaquismo, estrés... son sólo algunas de las causas que han ido apareciendo como denominadores comunes en multitud de casos estudios de personas que han sufrido un ACV en algún momento de su vida. Por desgracia, a pesar de los avances que se están realizando, los ACV siguen siendo una epidemia que afecta cada día a más personas en todo el mundo.

Los ACV: una epidemia que azota la sociedad moderna

En el año 2016, el Profesor Graeme J Hankey publicó en The Lancet un estudio en el que se hacía referencia y se trataba el tema del alarmante aumento de casos de accidentes cerebrovasculares que estaban azotando a la población de todo el mundo. Se estima que en torno a 83000 personas de 20 años o menos sufren un ictus cada año (los ictus representan alrededor del 1% de los ACV's que se registran anualmente).

Para hacernos una idea de cómo han aumentado las cifras de ACV's y sus secuelas, baste decir que el número de personas que tuvieron un primer accidente cerebrovascular subió significativamente a 16'9 millones en 2010 (un 68% más), los que sobrevivieron a los mismos fueron 33 millones (84% más) y la discapacidad y la enfermedad asociada a los ACV's y afectó a 102,2 millones (un 12 % más).

Tipos y síntomas de ACV

Los términos accidente o ataque cerebrovascular (ACV), infarto cerebral, derrame cerebral o, menos frecuentemente, apoplejía son utilizados como sinónimos del término ictus.

Ictus isquémico

Se presenta cuando la estructura pierde la irrigación sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que genera la aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero "infarto cerebral". La isquemia de las arterias cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:

• De origen vascular o hemodinámico: con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial grave y mantenida, lo que genera una estenosis y el consecuente bajo flujo cerebral. Es muy importante controlar la fibrilación auricular cardíaca ya que los trombos que en las fibrilaciones se forman en el corazón, pueden llegar al cerebro provocando ACV's en el mismo.
• De origen intravascular
  1. Trombótico o aterotrómbico: se forma un coágulo en una de las arterias que irrigan el cerebro (trombo), lo que provoca la isquemia; este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales.
  2. Embólico: consecuencia de un coágulo formado en una vena de otra parte del cuerpo (émbolo) y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo. También puede deberse a otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos. Habitualmente es un coágulo formado en el corazón, o también una fractura (embolismo graso), un tumor (embolismo metastásico), un fármaco o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales, el émbolo queda encallado cuando su tamaño supera el calibre de estas, dando lugar al fenómeno isquémico.
  3. De origen extravascular: estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: abscesos, quistes, tumores y otros.

Estenosis: Estrechez o estrechamiento de un orificio o conducto

Ictus hemorrágico

Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ataque cerebrovascular (ACV) por dos mecanismos: por un lado, mediante la privación de riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce presión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada.

Posteriormente, debido a las diferencias de presión, el hematoma producido atrae líquido plasmático, con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24-48 horas hasta la total definición del área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.

Síntomas o cuadro clínico de un ictus o ACV

Debido a lo comentado anteriormente sobre el tiempo que se tarda en conocer realmente el área afectada tras sufrir un ACV, la sintomatología o cuadro clínico puede presentar variaciones en función del tipo de ACV, el área afectada, etc...

A modo general, los síntomas más comunes que podemos encontrarnos ante un caso de ACV son:

• Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara (hemiparesia/hemiplejía)
• Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (disartria)
• Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación
• Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas
• Pérdida de la visión en uno o en ambos ojos
• Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años; a pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute negativamente en el paciente.

Factores de riesgo de los ACV

Sin embargo, a dosis elevadas (mucho ojo con la célebre frase " bebe con moderación " y lo que cada uno entiende por moderación) aumenta el riesgo de ictus isquémico al provocar hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación, arritmias cardiacas y disminución del flujo sanguíneo cerebral

Sedentarismo (sobrepeso/obesidad): al aumentar los índices de sobrepeso u obesidad, aumentan el porcentaje de grasa corporal que hay en nuestro cuerpo, ya que la práctica de ejercicio físico ayuda a disminuir la presión arterial y los índices de colesterol LDL (el colesterol malo).

Además, cuidar la alimentación evitando alimentos ultraprocesados y con alto contenido en azúcares y grasas, es un factor clave en la prevención de los ACV's, junto con llevar un estilo de vida activo físicamente (lo ideal es practicar algún deporte o realizar alguna actividad física de forma regular).

• Estrés/ansiedad: aquellas personas que sufren episodios o cuadros de estrés, presentan un riesgo de ictus casi cuatro veces mayor que el de aquellas personas que no lo sufren.
• Hipertensión arterial: es el factor de riesgo más importante tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral, encontrándose en casi el 70% de los pacientes con ictus. El riesgo se incrementa de forma proporcional se duplica por cada 7'5 mmHg de incremento de la presión diabólica) con la presión arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos de edad.
• Abuso de drogas: el consumo de droga (por norma general se suele hacer referencia a la cocaína que es una de las drogas que se consumen de manera más habitual) aumenta las posibilidades de padecer un ictus de tipo isquémico (el que se produce cuando alguno de los vasos que riegan el cerebro se bloquea impidiendo un adecuado flujo sanguíneo). Este riesgo es especialmente alto en las 24 horas siguientes al consumo de la sustancia.
• Tabaquismo: el tabaco aumenta los niveles plasmáticos de fibrinógeno y otros factores de la coagulación, aumenta la agregabilidad plaquetar y el hematocrito, disminuye los niveles de colesterol HDL (el colesterol "bueno"), aumenta la presión arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a la progresión de la aterosclerosis.

Diabetes: los pacientes con diabetes tipo II no insulino-dependientes (el 90% de los diabéticos) tienen un mayor riesgo que los diabéticos insulino-dependientes. El riesgo relativo para sufrir un ictus es de 1,8 para los varones diabéticos y de 3 para las mujeres, siendo máximo en la quinta y sexta décadas de la vida.

Cómo reconocer un ACV y primeros auxilios

Los primeros auxilios que corresponden a un ACV debe llevarlos a cabo, lo más pronto posible, el personal médico, si bien en espera de su llegada se deberá intentar mantener a la persona afectada en la mayor calma e inmovilidad posibles (sin esfuerzos ni violencia) hasta la llegada del mismo. Es de vital importancia no administrar ningún fármaco no prescrito por autoridad médica. Las cuatro primeras horas son cruciales para la atención de quien sufre un ACV, y durante ese lapso es necesaria la participación del personal médico.

Para considerar la existencia de un ACV, por leve que este sea, se debe tener en cuenta el siguiente cuadro sintomático (llamado en inglés FAST, que corresponde a las iniciales en inglés de "Face Arm Speech Time", es decir, prueba de rostro (face), brazos (arms) y habla (speech)), que consiste en lo siguiente:

• Face (rostro): asimetría muscular involuntaria de las facciones. Por ejemplo en muchos casos la boca del afectado se desvía hacia el lado derecho y la comisura labial desaparece a la izquierda, quedando más prominente a la derecha o viceversa, por lo que si se le pide al atacado que sonría sus labios mostrarán una mueca asimétrica.
• Arms (brazos): no puede mover voluntariamente uno o ambos brazos o siente una parestesia especial en uno o en ambos brazos, o un "hormigueo".
• Speech (habla): tiene dificultad para hablar, y la voz se le escucha como la de alguien embriagado o alcoholizado, aunque la persona afectada no haya ingerido bebida alcohólica.
• Time (tiempo): quizás el factor más crítico de todos, ya que cuánto más tiempo pase sin detectarse, mayores y más graves podrán ser las secuelas que genere el ACV.

Tratamiento de un ACV

El tratamiento de un ACV va a depender, en gran medida, del tipo, origen y secuelas del mismo. Lo que si va a ser común en todo tratamiento rehabilitador de un ACV es el equipo interdisciplinario que debe estar formado por fisioterapeutas, neuropsicólogos, fonoaudiólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales, y todos los relacionados con la medicina, como el médico rehabilitador, el psiquiatra y el neurólogo.

Además, otro punto muy importante en el tratamiento es el a poyo del entorno del paciente, ya que es bastante frecuente que durante los primeros meses o incluso años tras haber sufrido el ACV, el paciente pueda presentar cuadros depresivos (de ahí también que el equipo rehabilitador deba contar con psiquiatras y psicólogos).

También por desgracia (y es en muchos casos normal y entendible), al entorno del paciente ahí que ponerle ciertas barreras que no deben sobrepasar ya que podrían interferir en el correcto tratamiento del enfermo, como puede ser la sobreprotección a la cual se tiende a rodear al paciente o, incluso, a llegar a agobiarle con atenciones desmedidas. El paciente debe continuar con su vida y centrarse en su rehabilitación sin que haya factores externos que le "distraigan" pero sí que le apoyen y le animen.

Secuelas de un ACV

• Comunicación: si el paciente es incapaz de comprender y/o de emitir ningún tipo de lenguaje adecuado se denomina afasia. La disartria es una alteración del habla, que se manifiesta por dificultades a la hora de articular las palabras. Algunos pacientes son incapaces de emitir ninguna palabra, lo que se denomina mutismo. El logopeda es el profesional que se encargará de valorar y rehabilitar en los casos en que sea posible las alteraciones del lenguaje que se producen tras un ictus.
• Memoria y concentración: los afectados por un acv suelen tener en un gran número de casos problemas de memoria y dificultad para concentrarse.

• Trastorno de la sensibilidad: que se manifiesta como hormigueo, sensaciones desagradables o falta de sensibilidad al tacto. Estas alteraciones generalmente se producen en un único lado del cuerpo y suelen acompañarse de problemas del movimiento en ese mismo lado. Se debe ser especialmente cuidadoso cuando se ha perdido la sensibilidad de una parte del cuerpo ya que pueden producirse heridas o quemaduras sin que la persona se de cuenta.
• Equilibrio y movimiento: la espasticidad es otro problema que suele aparecer y consiste en una contracción permanente de ciertos músculos. Esto puede ocasionar rigidez, dolor, contracturas y dificultar algunos movimientos. Además, puede apreciarse pérdida de fuerza (plejía o parálisis si no se puede realizar ningún movimiento con la parte del cuerpo afectada o paresia si es posible realizar movimientos pero con menos fuerza que la parte no afectada), falta de coordinación o pérdida de control de movimiento.
• Comportamiento y cambios de humor: Es frecuente que durante la convalecencia, durante el proceso rehabilitador y también al finalizar éste se produzcan alteraciones del estado de ánimo. La depresión es particularmente común, pudiendo interferir y enlentecer el proceso de rehabilitación. También es frecuente la ansiedad (con o sin ataques de pánico), la labilidad emocional (pasar del llanto a la risa sin motivo, llorar o reírse sin causa aparente), la apatía, la irritabilidad y la falta de consciencia de las secuelas del ictus.

  Debido a su elevada frecuencia, es probable que el médico le haga preguntas o test que le permitan valorar si presenta depresión o alguna de las otras alteraciones citadas. El paciente que ha sufrido un ictus no necesita recibir antidepresivos con el fin de prevenir un posible episodio depresivo, aunque quizás sí necesite recibir tratamiento farmacológico si finalmente se le diagnostica una depresión.

• Problemas de incontinencia: suele ser una afectación transitoria, aunque puede perdurar en pacientes con secuelas importantes. Si en el momento del alta aún persisten los problemas debe consultar con el médico de Atención Primaria o enfermera acerca del tratamiento y manejo de la incontinencia.
• Trastornos visuales: a veces se produce una pérdida de visión de la mitad del campo visual, lo que se denomina hemianopsia. Otras veces puede ocurrir que el paciente no sea consciente de esta pérdida de visión de la mitad del campo visual. En estos casos la familia debe recordar al paciente que mire hacia el lado afectado, ya que con un poco de entrenamiento la hemianopsia se compensa girando la cabeza para mirar hacia el lado dañado.

Rehabilitación tras un ACV

El proceso rehabilitador tras un ACV va a requerir del trabajo sincronizado entre los distintos equipos de profesionales que atienden al paciente y siempre en función de las secuelas que éste haya sufrido: logopedas, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas...

Durante los primeros 3-6 meses se producen los mayores avances en la rehabilitación, aunque es normal que se continúen experimentando avances incluso durante el primer año o año y medio tras haber sufrido el ACV. Pasado este tiempo, se pueden experimentar ligeras mejorías de forma paulatina.

Además, en los últimos años se está experimentando con nuevas terapias, como la musicoterapia, que podrían ayudar en el proceso rehabilitador, aunque aún faltan estudios que confirmen o desmientan la utilidad de estas terapias.

Bibliografía consultada | Epidemiology of cerebrovascular disease in Spain (Ángel Brea et al, 2013), Aumentan los factores de riesgo del ACV (MedLine Plus, 2017), Is psycho-physical stress a risk factor for stroke? A case-control study (José Antonio Exido et al, 2012)

Organismos consultados | Observatorio del Ictus, U.S National Library of Medicine, Fundació Ictus, American Stroke Association

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