Quizás uno de los mejores indicadores del humanismo y democracia de una sociedad sea el modo en que trata a los más desfavorecidos y su capacidad para integrarlos. Cuando pensamos en minorías solemos pensar en minorías económicas, étnicas, de género…, difícilmente pensemos en que quienes padecen una enfermedad que limita sus posibilidades de integración constituyen una minoría, y sin embargo es así, singularmente en el caso de quienes padecen de una enfermedad mental.Sería un error creer que el psicótico está condenado por naturaleza a la marginación y segregación social. Podemos recordar la presencia de muchos psicóticos en la sociedad antigua, de predominancia rural y localista, en un lugar marginal, sí, pero no por ello un no lugar de total segregación. ¿Quién que tenga cierta edad no recuerda al “loco del pueblo”, del barrio o al “loco de la guerra”?La sociedad occidental moderna ha progresado mucho en la comprensión y tratamiento de las enfermedades mentales, incluso aquellas consideradas más graves y difíciles de tratar. Pero pese a los avances de la psiquiatría en el conocimiento de las psicosis a lo largo del siglo XIX y primera mitad del siglo XX, el destino de la mayoría de los psicóticos (siempre han habido excepciones) era el encierro en los manicomios o la más absoluta marginación y segregación social.Las cosas empezaron a cambiar a partir de la posguerra europea. Por un lado, en los años 50 Laborit descubre el primer neuroléptico, es decir: el primer medicamento eficaz en las psicosis, con lo que la psiquiatría empieza a contar con una herramienta para tratarlas. Desde entonces no dejan de crearse nuevos antipsicóticos, cada vez de mayor eficacia no sólo en cuanto a los síntomas más llamativos sino respecto a la potenciación de habilidades y capacidades sociales.Por otro lado, la extrema crueldad hacia los enfermos mentales manifestada por el nazismo (que exterminó a 300.000 psicóticos y disminuidos psíquicos) hizo tomar conciencia a Occidente del trato inhumano que les venía dispensando. En los años de post – guerra en Europa y Estados Unidos se produjeron diversos movimientos encabezados por psiquiatras y personal de salud mental con el objetivo de mejorar las condiciones de vida de los enfermos mentales, primero, y liberarlos de sus tan prolongados como injustificados encierros, luego.Pero estas reformas, que lograron liberar a centenas de miles de personas de sus encierros[i], no fueron acompañadas por los recursos necesarios para su implementación y desarrollo, descargando sobre las familias un peso que debía ser compartido por el conjunto de la sociedad. Otro de los inconvenientes de que la reforma se cerrara en falso, cuando aún estaba lejos de concluir su tarea, es el progresivo aislamiento de psiquiatría y sociedad. Mientras por un lado psiquiatras y tratamientos prosiguen su evolución, la sociedad, que ha depositado en sus manos el tratamiento de los enfermos mentales, no recibe información suficiente sobre la realidad de las enfermedades mentales y quienes las padecen.Ese no saber es ocupado por prejuicios e ideas distorsionadas. Ésta es una sociedad narcisista que se regodea en la admiración de su propia tolerancia, pero cuando se siente amenazada por lo que no comprende suele volcar esa amenaza en los “otros”, chivos expiatorios de sus temores.Por esa razón se realizan constantes campañas por la tolerancia e integración y contra la discriminación por causa de nacionalidad, grupo étnico o religioso, opción sexual o de género… pero no en defensa de aquellos que son discriminados por su trastorno mental. En este terreno la sociedad queda librada a sus fantasmas.
Locura y CulturaLeemos en una crítica cinematográfica sobre “El dragón rojo” (un nuevo film, uno más, que narra las hazañasdel célebre Hannibal Lecter) y otras películas recxientes de terror que: “Pese a sus perspectivas artísticas diferentes (…) novelas y versiones cinematográficas tratan de un hombre esquizofrénico cuyo desorden mental le lleva al crimen” Nada nuevo, muchos otros films desde el ya mítico “Psicosis” y aún antes, pero singularmente en los últimos años, remiten a la psicosis, esquizofrenia o paranoia del “malo” para justificar lo inexplicable de sus inclinaciones criminales. Es un recurso fácil para los guionistas de Hollywood y sus seguidores: remite al coco y a los terrores infantiles irracionales y, como todos hemos sido niños, conecta fácilmente con los espectadores.
Desterrados vampiros, fantasmas y muertos vivientes al cine gore y de humor por el avance de un discurso racional y científico en la sociedad, el recurso a la psicosis y la esquizofrenia permite investir de “racionalidad”a lo irracional, revestir con el ropaje de la ciencia a estas figuras tan temidas de lo irracional y oscuro (casi nunca falta en estas novelas y films el personaje del “psiquiatra” que explica “científica y racionalmente” los“traumas” que habría padecido el loco – criminal y la “locura” que sería el fundamento de sus crímenes).Ocasionalmente aparecen películas que dan una versión más benévola de la psicosis, como “Una mente maravillosa” o “Mr. Jones”, pero en la mayoría de las expresiones culturales contemporáneas el psicótico aparece bajo el signo del crimen irracional y la peligrosidad.Tampoco contribuye a mejorar la imagen de los psicóticos la forma en que los refleja la prensa. Suelen aparecer más a menudo en las páginas de sucesos que en las de salud. Así, cuando una persona no psicótica comete un delito o un crimen es sólo un delincuente o un criminal, y su crimen no criminaliza al conjunto de los no psicóticos, es decir, al conjunto de la sociedad.En cambio, basta con que un esquizofrénico cometa un crimen (algo no muy frecuente) para que la prensa impresa y televisiva se vea invadida por el término esquizofrenia. Ni siquiera eso, basta con que exista la sospecha de que un delincuente o criminal pudiera padecer un trastorno mental, o simplemente haber recibido algún tipo de tratamiento psiquiátrico, para que términos como esquizofrenia, locura o psiquiatría se utilicen con liviandad, como si bastaran para explicar el crimen, y sin que los periodistas parezcan reparar, la mayoría de las veces, ocupados como están en producir sensaciones fuertes para “vender” la noticia, en que están criminalizando a un conjunto de personas que nunca han delinquido ni cometido crimen alguno.No es sorprendente que, con esa imagen distorsionada, muchas personas se pregunten y pregunten (incluso en consultas a nuestra web) si al ser los locos, psicóticos o esquizofrénicos penalmente no responsables de sus actos y “potencialmente peligrosos” no deberían estar preventivamente controlados, cuando no encerrados en una institución adecuada a ellos.
Y sin embargo la historia nos demuestra que los psicóticos han sido frecuentemente víctimas de la crueldad ajena, ejercida por instituciones y personas consideradas normales, y sólo excepcionalmente han llegado a ejercer la violencia. ¿Por qué cuando se difunde la noticia de un crimen cometido por un esquizofrénico no se hace mención al hecho de que la prevalencia criminal en la esquizofrenia es menor que en la población general?
¿Qué es en realidad la esquizofrenia?El CIE 10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades de la OMS) la incluye como un trastorno mental. En el prólogo en español al Capitulo V – Trastornos Mentales y del Comportamiento, el Dr. Juan J. López-Ibor Aliño aclara el por qué de la elección del término trastorno (y no enfermedad o cualquier otro): porque “conserva la ambigüedad indispensable para incorporar los avances del conocimiento” (…) “con independencia de que en su día se conozcan mejor los fundamentos biológicos, psicológicos o sociales que condicionan su etiopatogenia. Trastorno es la única palabra que tolera ambigüedad…”[ii]Al decir que el trastorno es mental tampoco se prejuzga la participación relativa de factores cerebrales y psíquicos (o psicológicos).En lo que respecta a la esquizofrenia, ésta “se caracteriza por distorsiones… de la percepción, del pensamiento y de las emociones” (embotamiento o inadecuación de las emociones).En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognitivos.El enfermo puede creer que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y se siente el centro de todo lo que sucede.Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Es frecuente la perplejidad y puede acompañarse de la creencia de que situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio sujeto.La expresión verbal a veces es incomprensible, pero no siempre. Pueden haber bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento.La afectividad suele ser superficial, caprichosa o incongruente. Es frecuente la ambivalencia afectiva (sentimientos positivos y negativos hacia una misma persona). La voluntad puede verse afectada por inercia, negativismo o estupor. En algunos casos hay síntomas catatónicos (ausencia de movilidad y de voluntad, o voluntad férrea de permanecer inmóvil).Frecuentemente es un trastorno crónico, muchas veces se desarrolla episódicamente (en brotes) con estados asintomáticos entre los episodios. En su evolución puede producir deterioro. Algunos casos (en distinta proporción en las diferentes culturas y poblaciones) evolucionan hacia una recuperación casi completa. No se han identificado síntomas patognomónicos, pero ciertos fenómenos psicopatológicos, sobre todo cuando se dan asociados entre sí, pueden llegar a tener valor diagnóstico.Dentro de la esquizofrenia se reconocen diferentes tipos, en los que no abundaremos en este artículo, pero los desarrollaremos más adelante si algunos lectores así lo solicitan.Locura y SociedadProbablemente este breve resumen aclare pocas cosas al lego. Una idea que seguramente le será más próxima es que el “loco” es una persona irrazonable, que vive fuera de la realidad o en conflicto con ella.¿A qué realidad nos referimos? No a la realidad natural, sin duda, ya que los psicóticos pueden llegar a llevarse muy bien con la naturaleza y los objetos, sino a la realidad social. Para decirlo de una vez: la sociedad y la cultura se fundan en un cúmulo de acuerdos que constituyen el acervo común, en el que se basan nuestras relaciones y vínculos sociales y que se presentan a nuestros ojos como “naturales” aunque no lo sean. Vamos a intentar explicarnos.Una persona perteneciente a una cultura que llamamos primitiva posee creencias, hábitos, modos de relación y expresión totalmente adaptados a su cultura y funcionales en ella. Trasladado a una sociedad moderna, esas mismas creencias y conductas se vuelven disfuncionales y aparecen como locas a los ojos de los otros (lo mismo le ocurriría a cualquier sujeto moderno transplantado a una cultura totalmente extraña). El creciente flujo de personas ha hecho que muchos psiquiatras estén familiarizados con este trastorno por trasculturización y lo distingan con facilidad de un trastorno mental. Por razones no culturales esto puede ocurrirles también a ciertos sujetos, que llamamos psicóticos, que imprevistamente se han separado de las convicciones compartidas en su propia sociedad y grupo para reemplazarlas por otras que les son propias.
Un caso célebre“…Las cosas en mi universidad, el Instituto de Tecnología de Massachussets, y después todo Boston, estaban comportándose de una forma extraña… Comencé a ver comunistas en todos lados… Empecé a creer que era un hombre de una gran importancia religiosa y a escuchar voces todo el tiempo. Escuchaba algo como llamadas telefónicas en mi cabeza, hechas por gente opuesta a mis ideas… El delirio fue como un sueño, del cual parecía que nunca iba a despertar…”[iii]Son palabras de John Forbes Nash, brillante investigador en lógica matemática, por lo que ha recibido el premio Nóbel de Economía entre otros reconocimientos, extraordinariamente popular gracias a una película sobre su vida y su enfermedad (“Una mente maravillosa”).En abril de 2006, en el marco del Congreso Centenario ‘Juan J. López Ibor’ de la Asociación Mundial de Psiquiatría celebrado en Madrid, John Nash realizó una interesante exposición sobre el estigma que genera la esquizofrenia, con el valor de provenir de una de sus víctimas a lo largo de más de 20 años.Uno de los datos más llamativos de su testimonio es el hecho de que parte del trabajo que le valió el reconocimiento internacional lo realizó mientras su esquizofrenia se manifestaba con gran virulencia:“Conozco expertos en lógica matemática que entran y salen de clínicas y en los periodos intermedios hacen un trabajo magnífico. A comienzos de los 60 entré y salí varias veces de clínicas. No me gustaba rechazar mis delirios, pero en esos periodos trabajaba normalmente
”Es más, Nash llega a insinuar que en ciertos casos, como el suyo, la locura y el talento podrían estar interrelacionados:«Una persona con enfermedad mental podría resolver perfectamente un teorema válido, y posiblemente haya ocurrido ya. De hecho, los grandes matemáticos han tenido intuiciones que parecían absurdas y que tras verificarlas dieron lugar a grandes descubrimientos”.Estamos lejos de pretender establecer una relación causal entre locura y talento, pero tampoco parece válido afirmar que el talento y la creación en los psicóticos responden exclusivamente “a la parte sana de su personalidad”, lo que equivaldría a “descuartizar” a la persona dividiéndola en fragmentos sanos y enfermos.Sin duda el caso de Nash es tan excepcional como su talento, pero ese tipo de talento es igualmente excepcional en personas sanas. Y el caso de Nash, siendo excepcional, no es único.De hecho, los psicóticos parecen estar sobre representados en la historia del arte. ¿Podríamos afirmar con certeza que la innovación radical de la pintura llevada a cabo por Van Gogh no tenía relación alguna con su locura y sólo estaría vinculada a sus “partes” sanas? ¿No hay algo “loco” en pintar, como él, contra toda la pintura de su tiempo y persistir en su pintura pese a la total ausencia de reconocimiento económico y social?Estamos hablando de casos excepcionales, ¿pero no deberían hacernos reflexionar sobre cuántas personas pueden no estar desarrollando sus potencialidades a causa de la marginación y el desprecio que reciben por su trastorno?
Otro testimonio: “…yo iba a un hospital de día, comía en un comedor del Ayuntamiento, me iban a dar 40.000 pesetas, que es una ridiculez, por parte del Estado y me iban a meter en un albergue, porque yo no tenía casa, e iba a acabar siendo una de estas personas que depende de todo lo que sobra en la sociedad en la que vive, ¿no?”“Entonces yo, viendo que esa era la solución que se me ofrecía, yo decidí…: “no, no, no, un momento, yo voy a ver si, por mi propio pie, puedo funcionar yo de una manera mejor””[iv].Y lo hizo, luego de largos años de vivir de la caridad estatal al margen de la sociedadNo todos los pacientes tienen los recursos psíquicos e intelectuales con los que cuenta esta paciente, es cierto. Pero también lo es que cuando era “una de esas personas que depende de todo lo que sobra en la sociedad en la que vive”, nadie hubiera creído, ni ella misma, que contaba con esos recursos. Y que de no haber aparecido, en un momento determinado, los recursos económicos necesarios para que pudiera realizar una psicoterapia privada con la frecuencia y dedicación que necesitaba, continuaríamos sin saberlo.No desconocemos que en muchos otros casos no parecen existir recursos suficientes frente a psicosis que se resisten a todo tratamiento (¿cómo no saberlo trabajando con psicóticos?) pero estamos seguros de que hay muchos otros que quedan muy lejos de alcanzar los máximos resultados posibles.La reforma psiquiátrica acometió la tarea de liberar a los psicóticos de la condena del encierro, y estuvo bien. Pero no proveyó a las familias ni a la sociedad de los recursos que necesariamente debían acompañar este acto.
Los psicóticos y sus familias“La llamada Psiquiatría Comunitaria prometió a los familiares del enfermo mental suficientes recursos. Hoy sigue prometiendo. Mientras las familias soportamos presiones y responsabilidades excesivas (…). A menudo nos toca pagar con dinero (los que pueden) las insuficiencias de una “reforma” precaria, incompleta y que ha descargado sobre la familia a un sector de la sociedad demasiado complejo para que encuentre ahí su solución”[v].Entre estas promesas incumplidas figuran: “estancias de corta duración”, “visitas psiquiátricas domiciliarias de urgencias”, “una dotación suficiente de viviendas asistidas”, “una infraestructura para la integración socio-laboral de los enfermos psicóticos”, “dotación asistencial.”[vi]“Antaño los familiares de los enfermos mentales, especialmente si se trataba de esquizofrénicos, eran culpabilizados por el “discurso psiquiátrico””[vii]. Ahora ya no, pero sigue exigiéndose de ellos que carguen en exclusiva con las consecuencias.¿Y si el psicótico no cuenta con el apoyo familiar? El peso recae sobre el estado, transformándolos, las más de las veces, en “una de esas personas que depende de todo lo que sobra en la sociedad en la que viven”.
Combatir la estigmatizaciónNash no se conforma con comunicar su experiencia y sus reflexiones sobre ella, se aventura a dar un consejo:
«Si las personas que han padecido episodios de enfermedad mental o locura fuesen tratadas como casos nuevos cada vez que los sufren, tal vez los superarían con mayor ánimo»[viii].No creemos escuchar en esas palabras una crítica al conocimiento sobre la enfermedad, sino un reclamo al reconocimiento de su singularidad. Es más, creemos que si las personas que padecen una enfermedad mental grave fueran tratadas, no sólo por el personal sanitario sino por sus familias y el conjunto de la sociedad, como personas y no solamente como enfermos mentales, sus perspectivas serían mejores.Nash señaló en el mismo Congreso que la discriminación hacia las personas que padecen una enfermedad depende mucho de los tratamientos posibles para su cura: “… un amigo psicólogo que trabaja en un hospital me confirmó que la actitud hacia quienes padecen de úlcera de estómago ha cambiado radicalmente desde que se descubrió que estaba causada por una bacteria” (…) “los afectados han pasado de ser considerados individuos con malos hábitos y mal carácter a personas con una afección que se trata con antibióticos”[ix].Aún no hemos encontrado una cura eficaz para la mayoría de los enfermos mentales graves, pero sí sabemos que en casi todos los casos, con los recursos farmacológicos y psicoterapéuticos adecuados, puede llegar a lograrse una estabilización que les permita vivir una vida digna de ese nombre.¿Y en los que no? Nash nos dio su opinión: “…los seres humanos cuyos cerebros no funcionan convenientemente como para ser trabajadores, sí pueden ser apreciados por sus relaciones familiares, si no por toda la sociedad. De este modo, son comparables a las mascotas domésticas, y pueden ser aceptados, especialmente por sus familias, si no son capaces de crear «productos» valiosos de los que se espera que cree el trabajo de los
humanos»[x].No compartimos su comparación con “mascotas”, ni los criterios rabiosamente economicistas y productivos que su discurso trasluce por el mismo hecho de combatirlos, pero es indudable que hay casos (como en otras enfermedades, por ejemplo las que se acompañan con retraso mental profundo) que no son socialmente recuperables. Esos casos requieren potenciar los recursos asistenciales (incluidos lugares de estancia adecuadamente atendidos) para que el peso no recaiga íntegramente en las familias, cuando las hay.También somos concientes de que, como declaró el mismo John Nash, «una cierta cantidad de estigmatización es inevitable. Alguien que sufra un accidente y pierda un brazo tendrá siempre una cierta cantidad de estigmatización sobre él».Pero aún así, en la mayoría absoluta de las psicosis se puede llegar mucho más allá en la integración social que en la actualidad. Eso requiere del trabajo del estado, los profesionales de salud mental, las familias y los psicóticos, y de la colaboración del conjunto de la sociedad. ¿Para qué? Para mejorar la calidad de vida de los pacientes, de sus familias, y de la sociedad en la que todos vivimos; y para no “ser cómplices del no derecho, de la desigualdad, de la muerte cotidiana del hombre”[xi].Luis Teszkiewicz – Psicoterapeuta
Marina Averbach – Psiquiatra
[i] En Gran Bretaña, última de las grandes naciones de la UE en cerrar sus antiguos manicomios, es fácil reconocer a los pacientes así liberados y que hoy deambulan por territorio británico por las cazadoras y mochilas con que han sido provistos.[ii] . Juan J. López-Ibor Aliño, CIE 10 Prólogo a la edición española del Capitulo V – Trastornos Mentales y del Comportamiento.[iii] y citas siguientes: John Forbes Nash, intervención en Congreso Centenario ‘Juan J. López Ibor’ de laAsociación Mundial de Psiquiatría celebrado. Madrid – 2.006[iv] Testimonio de una paciente esquizofrénica del CSM Centro de Madrid.[v] Declaración de familiares de pacientes psicóticos del CAP de Salut Mental de Sarriá-Sant Gervasi[vi] Ídem[vii] Ídem.[viii] John Forbes Nash, intervención en Congreso Centenario ‘Juan J. López Ibor’ de la Asociación Mundial de Psiquiatría celebrado. Madrid – 2.006[ix] John Forbes Nash, intervención en Congreso Centenario ‘Juan J. López Ibor’ de la Asociación Mundial de Psiquiatría celebrado. Madrid – 2.006[x] John Forbes Nash, intervención en Congreso Centenario ‘Juan J. López Ibor’ de la Asociación Mundial de Psiquiatría celebrado. Madrid – 2.006
[xi] Franco Basaglia, psiquiatra italiano fundador del movimiento por una Psiquiatría Democráticahttp://elmundotlp.blogspot.com/es
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