La quinta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, o DSM V, no aparecerá antes del 2013, pero su proyecto ha sido puesto en marcha y su borrador ha salido a la luz pública. Y el mundo aguanta la respiración. Porque de la “biblia de la psiquiatría” depende la nueva separación entre enfermos y sanos. Y parece que los segundos van a ganar a los primeros.
Con el correr de los años, el número de trastornos psiquiátricos clasificados no ha parado de aumentar. La cuarta versión del manual (DSM IV) cuenta con 297 patologías, lo cual es suficiente, según el historiador de ideas Christopher Lane, para considerar a la mitad de la población americana padeciendo de trastornos psíquicos.
En la ansiosa espera del DSM V, los autores de las ediciones precedentes han expresado su inquietud viendo como aumenta todavía más la proporción de la población considerada como fuera de la media. Así, 2013 verá tal vez ocurrir una transición histórica: el planeta Tierra estará poblado por una mayoría de enfermos mentales. “Esto pone sobre la mesa preguntas interesantes” ironiza François Ansermet, jefe de la psiquiatría infantil de Ginebra: en el futuro, ¿habrá que curar a los “normales”?
Las críticas al DSM son numerosas en Europa. En el último número de la Revista Médica Suiza, su redactor jefe Bertrand Kiefer expresa su principal preocupación: este manual “fabrica la enfermedad”. La pregunta que nos asalta es obvia: ¿ quiénes serán los beneficiados?
A continuación he resumido un artículo de Allen Frances MD (Jefe de Grupo de Tareas del DSM-IV) traducido por Gabriel Vulpara (la presente versión ha sido revisada y corregida por Juan Pundik) sobre algunas de las peores sugerencias del DSM V.
1- Pobre e inconsistente redacción.
2- Tasas más altas de trastornos mentales. El DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras: nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general y umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.El DSM V podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos”, incluyendo muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.
3- Consecuencias imprevistas:Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetro forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).
4- Nuevos diagnósticos problemáticos:El SÍNDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos. Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos recibirían una prescripción de antipsicóticos atípicos. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.El TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V, psiquiatrizando reacciones normales a la vida por las que todos hemos pasado.El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años.
TRASTORNO DE ATRACONES tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana durante 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de dudosa eficacia.El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARÁCTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada psiquiatrización de los exabruptos del carácter o la popularmente conocida "mala leche".El TRASTORNO COERCITIVO PARAFÍLICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. . El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido.El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLÓGICO (transferido de la sección de trastornos del control de los impulsos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo” . El constructo “adicciones conductuales” representa una psiquiatrización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses.TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian, contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal. Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico:-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.TRASTORNO DE ADICCIÓN. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico. Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidema” del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV .MEDICALIZACIÓN DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente apetecible para.. ya sabemos quién.La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.
Esperamos poder retractarnos de nuestro alarmismo y que el DSM V definitivo subsane, lo que bajo nuestro punto de vista, son errores con consecuencias muy perjudiciales para la población.
Porque no todo es enfermedad y creer lo contrario nos desprovee de aquello que nos hace personas: nuestra libertad.
Libertad para aceptarnos como seres imperfectos y resistentes.
Y para responsabilizarnos del valioso tesoro que es nuestra vida.
Texto escrito por Esther Sanz ( Psicóloga Clínica Área Externa Salud Mental)
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