Epilepsia: diagnóstico y tratamiento

Según la Organización Mundial de la Salud (2019), la epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todo el mundo y todas las edades. Unos 50 millones de personas padecen epilepsia, lo que la convierte en uno de los trastornos neurológicos más comunes.

Es una enfermedad que consiste en una alteración de la función de las neuronas de la corteza cerebral. Se manifiesta como un proceso discontinuo de eventos clínicos denominados crisis epilépticas (Ministerio de Salud de Perú, 2015).

La crisis epiléptica (CE) se define como la manifestación clínica, ya sea motora, sensitiva, sensorial, psíquica u otras, secundaria a una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales; suele tratarse de episodios bruscos, breves, paroxísticos y autolimitados (Fuertes, López y Gil, 2006).

Clasificación desde el punto de vista clínico y electroencefalográfico (ILAE, 1989)

1. Crisis parciales o focales: Son aquellas en las que existe evidencia de inicio focal y la actividad epiléptica queda circunscrita a pequeñas áreas de la corteza cerebral.
   1. crisis parciales simples: Cursan sin alteración del nivel de conciencia. Pueden ser motoras, sensitivas-sensoriales, autonómicas o psíquicas.
   2. crisis parciales complejas: Cursan con alteración del nivel de conciencia. Pueden presentarse como alteración aislada o inicial del nivel de conciencia o comenzar como una crisis parcial simple que en su curso presenta una disminución del nivel de alerta.
   3. crisis parciales secundariamente generalizadas: Son crisis generalizadas que se originan a partir de una crisis parcial simple o compleja, al propagarse hasta afectar a ambos hemisferios.
2. Crisis generalizadas: Son episodios clínicos y electroencefalográficos bilaterales sin un comienzo focal detectable y con alteración de la conciencia desde su inicio. Traducen una descarga generalizada de neuronas de toda la corteza cerebral.
   1. ausencias típicas: Breves y repentinos episodios de pérdida de conciencia, con recuperación sin período post-crítico, típicos de la infancia y adolescencia.
   2. ausencias atípicas: Se diferencian de las típicas por menor trastorno de nivel de conciencia, signos motores más evidentes y comienzo y final menos bruscos.
   3. crisis mioclónicas: Sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes en las que puede no existir pérdida de conocimiento.
   4. crisis clónicas: Movimientos clónicos de las cuatro extremidades, frecuentemente asimétricos e irregulares.
   5. Crisis tónicas: Contracción de breve duración, típica de miembros superiores.
   6. Crisis tónico-clónicas: Comienza con pérdida de conciencia brusca, a continuación ocurre la fase de contracción tónica de músculos de todo el cuerpo, de segundos de duración, y posteriormente la fase clónica o de movimientos convulsivos, de predominio proximal, finalizando con un período postcrítico con cuadro confusional, de duración variable, flaccidez muscular y en ocasiones relajación esfinteriana.
   7. Crisis atónicas: Pérdida brusca del tono muscular postural con caída, fundamentalmente en niños.

Diagnóstico

Según Lonso (2009) y Freeman (2013), el diagnóstico clínico de la epilepsia debe incluir:

1. Exploración física: Busca evidencia de la causa de las CE, para detectar anomalías sistémicas o neurológicas. Por lo tanto la exploración clínica del paciente debe ser lo más completa posible, fundamentalmente la exploración neurológica.
2. Electroencefalograma de superficie: La finalidad de solicitar un EEG basal es detectar anomalías paroxísticas ictales e interictales. Debe ser un estudio complementario al análisis global del paciente.
3. Neuroimagen estructural: El objetivo es identificar alteraciones estructurales que necesiten un manejo específico en la formulación de un diagnóstico etiológico o sindromático.

Causas

Posibles causas ambientales y genéticas de la epilepsia:

1. Influencia genética: Algunos tipos de epilepsia, que se clasifican según el tipo de convulsión que se padece o la parte del cerebro que resulta afectada, son hereditarios
2. Traumatismo craneal:Un traumatismo craneal como consecuencia de un accidente automovilístico o de otra lesión traumática puede provocar epilepsia.
3. Enfermedades cerebrales: Tumores cerebrales o los accidentes cerebrovasculares, pueden provocar epilepsia. Los accidentes cerebrovasculares son la causa principal de epilepsia en adultos mayores de 35 años.
4. Enfermedades infecciosas: Las enfermedades infecciosas, como meningitis, sida y encefalitis viral, pueden causar epilepsia.
5. Lesiones prenatales: Antes del nacimiento, los bebés son sensibles al daño cerebral que puede originarse por diversos factores, como una infección en la madre, mala nutrición o deficiencia de oxígeno. Este daño cerebral puede provocar epilepsia o parálisis cerebral infantil.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento para pacientes con epilepsia es evitar que vuelvan a aparecer crisis epilépticas y, en algunos casos, especialmente en niños, corregir los posibles problemas de aprendizaje y conductuales derivados de las mismas (Díaz, González, Guerrero, Losada, Rodrigo, Serratosa & Soto, 2014).

1. Farmacológico: El tipo de fármaco a emplear dependerá de varios factores como la edad, el tipo de epilepsia, el patrón electroencefalográfico o la presencia de otras enfermedades. Entre ellos se encuentran los Barbitúricos, Hidantoínas, Benzodiacepinas, Iminostilbenes, Valproato sódico, Deoxibarbitúricos, Succimidas, Oxazolidinedionas y Acetazolamida. También existen tratamientos alternativos que emplean marihuana medicinal. El uso de cannabis para tratar la epilepsia y otras afecciones neurológicas se ha estudiado durante años y se ha debatido fuertemente también. En los Estados Unidos, el Epidiolex (Cannabidiol, CBD) fue aprobado por la FDA (autoridad nacional encargada de la regulación de alimentos y fármacos) en junio de 2018, producto de resultados positivos obtenidos durante ensayos clínicos controlados (Kiriakopoulos & Patel, 2018).
2. Cirugía: Hay determinadas epilepsias que se pueden beneficiar de la cirugía. Estas epilepsias serían aquellas focales fármaco-resistentes, especialmente las que están causadas por una lesión (infarto, displasia, malformaciones, etc.). El objetivo de la cirugía consiste en extirpar el área epileptógena o zona del cerebro donde se originan las crisis.
3. Estimulación del nervio vago: La estimulación vagal se realiza con un generador programable que se coloca, tras una intervención quirúrgica al igual que los marcapasos, en la pared torácica. Este generador envía señales eléctricas de forma regular al nervio vago, lo que aparentemente produce un cambio en la neurotransmisión. Esto se traduce en una reducción del número de crisis para determinados pacientes.

Referencias bibliográficas:

• Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2006). Tratado de Geriatría para Residentes. International Marketing & Communication, S.A. (IM&C). Recuperado desde: http://ibdigital.uib.es/greenstone/collect/portal_social/index/assoc/segg0022.dir/segg0022.pdf
• Ministerio de Salud de Perú (2015). Guía de práctica clínica de epilepsia. Minsa, primera edición. Recuperado desde: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3392.pdf
• Engel J Jr. (2001). ILAE Commission report. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy. Epilepsia, 42 (6): 796-803. Recuperado desde: http://ibdigital.uib.es/greenstone/collect/portal_social/index/assoc/segg0022.dir/segg0022.pdf
• ILAE (2017). Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Wiley
• Periodicals, Inc.© 2017 International League Against Epilepsy. pp 512-521. Recuperado desde: https://vivirconepilepsia.es/clasificacion-crisis-epilepticas
• CENETEC (2015). Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el adulto en el primer y segundo nivel de atención. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Recuperado de http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/210_SSA_09_Epilepsia/EyR_SSA_210_09.pdf
• Díaz, E., González, B., Guerrero, R., Losada, R., Rodrigo, M., Serratosa, J. & Soto, V. (2014). Afrontando la epilepsia. Enfoque Editorial S.C. Recuperado de: https://www.apiceepilepsia.org/Descargas/Afrontando_la_Epilepsia.pdf
• Kiriakopoulos, E., & Patel, A. (2018). Medical Marijuana and Epilepsy. Recuperado de: https://www.epilepsy.com/learn/treating-seizures-and-epilepsy/other-treatment-approaches/medical-marijuana-and-epilepsy