Factores que contribuyen a un pobre manejo del dolor abdominal postoperatorio en pacientes adultos

El objetivo de esta revisión fue explorar los factores que podrían contribuir a un pobre manejo del dolor postoperatorio en pacientes adultos, después de una cirugía abdominal. Los autores consideran que es necesario mejorar globalmente este manejo, para optimizar la recuperación y seguridad del paciente y reducir la morbilidad.

Introducción
El dolor agudo ha sido reportado frecuentemente como sub-tratado; en 1994 se reveló que el 87% de 3.000 pacientes en 36 hospitales del servicio de salud del Reino Unido reportaron dolor moderado o severo [1] y luego, en el año 2000, se concluyó que, a pesar de las mayores mejoras en la evaluación y manejo del dolor, los pacientes continuaban experimentando dolor moderado a severo en el postoperatorio [2]. Más recientemente, Sommer y col. [3], manifestaron en el año 2008 que el 41% de 1.490 pacientes quirúrgicos reportaron dolor moderado a severo, a pesar de un protocolo para el dolor agudo. En 1997, la UK Audit Comission propuso como estándar que, después de 1997, menos del 20% de los pacientes debería experimentar dolor severo después de la cirugía y que, para el año 2002, idealmente debería ser menos del 5% [4].
El dolor es una experiencia subjetiva altamente compleja con múltiples dimensiones que están enfatizadas en la definición publicada en 1979 por la International Association for the Study of Pain (IASP): “El dolor es definido como una sensación y experiencia emocional desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño” [5] y McCaffery en 1983 lo definió como: “Dolor es lo que la persona que lo experimenta dice que es, existiendo siempre que se diga que lo hace” [6]. A pesar de esas definiciones, continúan existiendo barreras para un manejo efectivo del dolor postoperatorio, con mucho personal de la salud creyendo que el dolor es una consecuencia natural, inevitable, aceptable e inofensiva de la cirugía [7].
Se sabe en la actualidad que el control inadecuado del dolor, acoplado con el estrés fisiológico de la cirugía, puede alterar la respuesta metabólica al trauma e incrementar el flujo de salida simpático, lo que puede conducir a un incremento de la frecuencia cardíaca, vasoconstricción y mayores demandas de oxígeno [8]. Esto, consecuentemente, puede llevar a una demora en la recuperación, con disfunción o infección pulmonar asociadas e hipoxia, lo que puede desarrollar una isquemia cardíaca con restricciones de la movilidad y, consecuentemente, riesgos más elevados de tromboembolismo [9]. Por consiguiente, una reducción en las respuestas al estrés quirúrgico (endócrina, metabólica e inflamatoria), ha demostrado que reduce la incidencia de la disfunción orgánica postoperatoria y, por lo tanto, mejora los resultados [10]. Recientemente se ha reconocido la interrelación entre el dolor agudo, la respuesta a la injuria que se inicia con el dolor y los efectos de los factores físicos, psicológicos y sociales asociados con la injuria. La provisión de una analgesia multimodal – junto con la nutrición endovenosa y la movilización temprana – es capaz de prevenir el posible catabolismo que se asocia con las cirugías mayores abdominales y torácicas [11].
Además de esto, existe un cuerpo de evidencia clínica que asevera que el dolor agudo puede progresar a un estado de dolor crónico siguiendo a una cirugía o trauma [12,13]. Se piensa que ello se debe a los procesos fisiopatológicos que ocurren después del daño tisular y nervioso. Se considera que esos cambios suceden en los nervios periféricos, médula espinal y vías centrales superiores, siguiendo al bombardeo de actividad nociceptiva aferente. Esto es conocido como “wind up”  y sensibilización central. Se considera que el manejo efectivo del dolor agudo puede disminuir la probabilidad de esa progresión [14].
Se han identificado múltiples factores que contribuyen a un pobre manejo del dolor postoperatorio, incluyendo insuficiente educación y entrenamiento de los médicos y personal de enfermería y pobre comunicación a varios niveles. Existe una falta de conciencia de la disponibilidad e importancia de normas y sistemas claros para registrar la intensidad del dolor y la eficacia de la analgesia y una falta de educación en los pacientes [15].
El objetivo de esta revisión es explorar los factores que podrían contribuir a un pobre manejo del dolor en pacientes adultos después de la cirugía abdominal. Esto se llevó a cabo mediante el examen de la literatura disponible y la revisión de la evidencia, para identificar los temas relevantes.


Métodos
Búsqueda electrónica de bases de datos (sólo en lenguaje inglés): Pubmed-Medline, Ovid, Blackwell Synergy y también Google académico y búsqueda manual. Las palabras clave fueron: acute abdominal pain (dolor abdominal agudo), post-operative pain (dolor postoperatorio), pain (dolor), pain management (manejo del dolor), pain intensity (intensidad del dolor), analgesia (analgesia) y pain killers (analgésicos, calmantes del dolor). Las búsquedas fueron tamizadas y se recuperaron los estudios que se consideraron relevantes. Las referencias de todos los textos recuperados fueron buscadas para estudios adicionales de relevancia.


Información del paciente
Las expectativas de los pacientes en relación con el dolor y su manejo pueden estar influenciadas por la información brindada a través de los medios y/o de mensajes directos educativos brindados por los profesionales de la salud [16].
La enseñanza a los adultos de habilidades para comunicar el dolor y el suministro de información sobre el manejo del dolor antes de la cirugía, ha demostrado resultar en un alivio más grande del dolor durante el período postoperatorio temprano [17]. Proporcionar atención psico-educativa a los pacientes quirúrgicos adultos demostró reducir el dolor y la ansiedad y tiene un efecto positivo en la duración de la estadía hospitalaria y la satisfacción del paciente [18]. Los pacientes reportaron también una reducción significativa en los niveles de temor cuando se les dio información escrita sobre el dolor postoperatorio y el acceso a la analgesia [19]. En contraste, Chumbley y col., declararon que la provisión detallada de información preoperatoria no tuvo un efecto significativo sobre el alivio del dolor [20]. Otros estudios reportaron que las expectativas sobre el dolor pueden provocar anticipadamente ansiedad o, incluso, causar que los pacientes demoren o eviten buscar tratamiento.
Llegaron a la conclusión de que el recuerdo de la intensidad del dolor parece ser mas preciso que la calidad del dolor; sin embargo, también confirmaron la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes y evitar expectativas no reales sobre el dolor postoperatorio [21]. Todos esos estudios sugieren que los pacientes necesitan ser aleccionados sobre cómo evaluar su dolor, de manera que puedan comunicarlo y estén concientes de que pueden ser interrogados sobre el alivio del dolor cuando sea necesario.
Los pacientes deben tener la seguridad de que cada intento que se haga, hará que estén tan confortables como sea posible, pero que un puntaje de dolor de cero puede no ser alcanzable. Los pacientes deben estar informados sobre el procedimiento quirúrgico, sobre experiencias sensitivas anticipadas, tratamiento analgésico y período de recuperación. Se debe dar a cada paciente la información y la educación apropiadas, ajustada a sus necesidades y nivel de comprensión [22]. Esta información debe ser dada verbalmente, pero podría ser reforzada mediante información escrita que los pacientes puedan releer en sus hogares. Es importante alentar a los pacientes para que registren su experiencia dolorosa y/o la discutan con sus médicos [23].


Estimación del dolor
El dolor es una experiencia muy individual y subjetiva, con variación de los umbrales de dolor de un paciente a otro. Las experiencias dolorosas previas, cultura y antecedentes, así como los factores físicos, psicológicos y biológicos, contribuyen todos a la experiencia del dolor; por lo tanto, el dolor debería ser reportado de acuerdo con la respuesta subjetiva individual y documentado de tal manera. Hay ocasiones en que puede no ser posible obtener dichos autoreportes del dolor, por ejemplo, en pacientes inconcientes o confusos, ancianos y niños y en situaciones en donde el lenguaje es una barrera. Es esas condiciones, puede ser posible monitorear factores asociados, como el umbral de retirada mecánica, cortisol plasmático para la respuesta al estrés, tos y ambulación para el deterioro funcional, cambios en la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y requerimiento de analgésicos [14]. No obstante, la ausencia de una conducta específica ocasionada por dolor o de indicadores fisiológicos del mismo, no significa que haya ausencia del dolor [24], dado que otras patologías, como diabetes y/o mecanismos farmacológicos como los beta bloqueantes, pueden alterar esas respuestas. Otras veces hay discrepancias entre el comportamiento del paciente y su autoreporte del dolor. Se ha demostrado que en los ancianos hay una buena correlación entre las herramientas unidimensionales y las mediciones de comportamiento, en aquellos que están intactos cognitivamente; sin embargo, para aquellos con deterioro cognitivo, a pesar de la existencia de varias herramientas disponibles para la estimación, existe evidencia insuficiente de confiabilidad o validez [25].
El método más confiable para estimar la experiencia e intensidad del dolor agudo del dolor en pacientes adultos es el autoreporte del paciente [14]. Existen varias escalas disponibles: la escala análoga visual (EAV) es una escala clara, altamente subjetiva que es de gran valor cuando se busca un cambio dentro de los individuos [26]. Además, es fácilmente comprendida y usada por los pacientes. Bijur y col., demostraron que la confiabilidad de la EAV para la medición del dolor agudo pareció ser alta; los datos de ese estudio sugirieron que la EAV es suficientemente confiable para ser usada en la estimación del dolor agudo [27].
La escala de evaluación numérica verbal (EENV-11), en donde el dolor es evaluado en una escala entre 0 y 10, es otra manera de medir la intensidad del dolor. Es la herramienta más comúnmente usada en el período postoperatorio y se desempeña tan bien como la EAV evaluando los cambios en la intensidad del dolor [28]. Hartrick y col., señalaron que hubo una relación lineal entre la estimación del dolor en los pacientes en postoperatorio con incisiones torácicas o abdominales durante la tos, pero que no hubo tal correlación entre los mismos pacientes en reposo. Además, concluyeron que la EENV-11 no debería ser considerada como intercambiable con la EAV [29].
La forma corta del Cuestionario de Dolor de McGill (FCQDM) es usada generalmente con propósitos de investigación o para evaluar el dolor crónico, porque ha demostrado exteriorizar distinciones claras en las calidades del dolor [30]. A pesar de esto, algunos han mostrado que es una herramienta válida y sensible para el dolor postoperatorio [31]. Otros, sin embargo, han puntualizado que este método falla en estimar la intensidad del dolor expresado verbalmente por los pacientes [32] y que puede tomar un largo tiempo para ser completado por el paciente, cuando se la compara con la EENV-11. En la práctica, la respuesta verbal al dolor es el indicador principal de la necesidad de analgesia de los pacientes.
A los pacientes se les pide frecuentemente que evalúen sus dolores cuando descansan, mientras que un mejor indicador del manejo del dolor debería ser la estimación del dolor causado por la actividad física, tal como toser, respirar profundo o moverse. La estimación del dolor debería ser un proceso en curso, con reevaluaciones regulares durante el período de tratamiento, aún si el paciente parece estar libre de dolor. La frecuencia de esa evaluación debería aumentarse si existe un pobre control del dolor o si los estímulos dolorosos o las intervenciones terapéuticas lo modifican, tal como un antes y después de la fisioterapia [33].


Abordaje del equipo
El dolor es un fenómeno subjetivo que los médicos consistentemente fallan en identificar como una prioridad [34]. A menudo se considera que es una consecuencia inevitable de la cirugía abdominal. Varios reportes han mostrado una necesidad constante de mejorar la calidad del manejo del dolor postoperatorio [35,14] y han brindado guías clínicas y programas de calidad para hacerlo. La evaluación del dolor y de la respuesta al alivio del mismo en varias situaciones como reposo, tos, movilidad y globalmente (por ejemplo, evaluación global desde el término de la cirugía hasta el egreso hospitalario), es inadecuada y se realiza de manera distinta por los médicos y el personal de enfermería [15].


Enfermería
El personal de enfermería juega un papel de importancia en el manejo del tratamiento para el dolor postoperatorio, debido al hecho de que, aunque las drogas sean prescritas por el médico, son administradas por enfermería. Se ha hallado que el personal de enfermería tiene el conocimiento teórico sobre el manejo del dolor pero ha perdido la habilidad para transferirlo a la acción; las razones son o bien que enfermería tiene un conocimiento superficial o que su conocimiento no fue bien integrado o que siguen los hábitos tradicionales usuales de la guardia, en lugar de reflejar su propio conocimiento y experiencia en la práctica clínica. También se encontró que el personal de enfermería se apoyaba fuertemente en su propio juicio sobre los niveles de dolor de los pacientes, en lugar de realizar una pregunta directa y usar una herramienta de evaluación o emplearla inadecuadamente [36,37]. Esto fue confirmado por un estudio reciente en donde el 40% del personal de enfermería dijo que no usaba la EAV y que no estimaba el dolor en reposo y en actividad [38]. Schafheutle y col., expresaron que el personal de enfermería reportó que la prescripción de analgésicos fue a veces inadecuada o que los médicos o el equipo de dolor no siempre estaban disponibles. Otro hecho interesante de este estudio fue que enfermería no le preguntaba a los pacientes cuestiones relacionadas con el dolor durante las recorridas de fármacos, aunque ese debería ser el momento óptimo para interrogar sobre el dolor, dado que generalmente involucra una comunicación verbal con los pacientes más de una vez al día [39]. Las razones más comúnmente dadas fueron que los pacientes estaban durmiendo, que tenían analgesia epidural o controlada por el paciente (ACP), o que recientemente se le había suministrado un analgésico; por lo tanto, el equipo asumía automáticamente que el paciente estaba libre de dolor o que tenía el máximo disponible de analgesia. En algunas áreas, el puntaje de dolor es incluido en la hoja de observación, junto con la temperatura, presión arterial, pulso, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y EENV-11 como quinto signo vital [40]; no obstante, generalmente no es controlado regularmente por enfermería o por los médicos, especialmente en pacientes estables o que aparentan estar libres de dolor. Las razones expresadas fueron sobrecarga de trabajo, ausencia de una conducta con el dolor o subestimación del significado del quinto signo vital [41].
El personal de enfermería necesita informar al paciente preoperatoriamente sobre el probable dolor postoperatorio, cómo va a ser estimado y la importancia de la comunicación de su dolor. En contraste, se necesita educar al personal de enfermería sobre la necesidad de medir el dolor y los diferentes abordajes en la evaluación del dolor, así como empatía y comunicación empática en relación con el dolor [42].


Médicos
Los médicos tienen menos oportunidad que el personal de enfermería para evaluar el dolor, ya que sólo visitan a los pacientes por un corto período de tiempo; en consecuencia, no son testigos de la actividad diaria del paciente (tal como movilidad, tos y baño) que es cuando ocurre el dolor [15]. Los médicos noveles, que están más basados en la actividad de guardia, pierden tanto el conocimiento como la confianza para prescribir analgesia para condiciones agudas y responden de diferente manera de acuerdo con los escenarios [43]. Además, parece que los médicos jóvenes sienten que es inadecuado cuando prescriben analgesia para un dolor de comienzo agudo [44]. Muchos de los médicos encuestados sintieron que su entrenamiento en dolor agudo previo a la graduación fue insuficiente y se volvieron hacia los médicos mayores, enfermería y formularios de fármacos en busca de ayuda. Otro factor reportado que contribuye significativamente a la subestimación del dolor agudo por parte de los médicos fue la sobrecarga de trabajo, haciendo difícil para ellos encontrar tiempo para evaluar adecuadamente el dolor agudo. Esto significa que dependen de la comunicación con el personal de enfermería para la retroalimentación [44]. El pobre conocimiento en relación con varios analgésicos, como dosis máximas, interacciones y mecanismos de acción, los conceptos equivocados y la persistencia de algunos mitos, contribuyen todos a un manejo inadecuado del dolor. El temor de causar un daño es una causa potente de subtratamiento del dolor, pero frecuentemente es sobreestimada por los médicos jóvenes, llevándolos a dudar sobre prescribir dosis más altas de opioides a causa de sus efectos colaterales potenciales, particularmente la depresión respiratoria [45]. En consecuencia, los médicos noveles buscan consejo con sus colegas anestesiólogos para optimizar o para cambiar la analgesia para un dolor agudo no controlado o para el dolor postoperatorio, lo que puede llevar a una demora en el control del dolor.
Una de las razones más documentadas para las deficiencias en el manejo del dolor es la inadecuada educación de médicos, personal de enfermería y otros integrantes del equipo de salud. La educación del equipo médico joven debería incluir todos los aspectos del manejo del dolor, particularmente los aspectos perjudiciales del dolor no aliviado sobre los resultados psicológicos de los pacientes después de un trauma o de una cirugía, además del bienestar del paciente [7].
La provisión de guías y estándares simples, así como de técnicas analgésicas más avanzadas, podría ayudar a hacer que el alivio del dolor sea más seguro y efectivo, apuntando a mejorar la calidad de la toma de decisión clínica y reducir las variaciones innecesarias en la práctica clínica [14,40].


Analgesia
El manejo del dolor abdominal agudo continúa siendo insatisfactorio y problemático a pesar de la introducción de drogas y técnicas analgésicas nuevas. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS): “Si ocurre dolor, debe estar pronta la administración oral de drogas en el siguiente orden: no opioides (aspirina y paracetamol); luego, de ser necesario, opioides suaves (codeína); luego opioides fuertes, tales como morfina, hasta que el paciente esté libre de dolor. Para calmar el miedo y la ansiedad, drogas adicionales - ´adyuvantes´- deben ser usadas. Para mantener libre de dolor al paciente, las drogas deben ser administradas ´por reloj´, esto es cada 3-6 horas, más que ´a demanda´. Este abordaje en tres etapas para administrar la droga correcta, en el momento adecuado y en la dosis justa, es barato y 80-90% efectivo” [46]. Esto es conocido como la Escala de Dolor de la OMS y fue desarrollada inicialmente para ser usada en el campo de los cuidados paliativos para el dolor por cáncer, pero actualmente es usada en el escenario del dolor agudo [47]. Rhaman y col., declararon que en el período postoperatorio o en un dolor abdominal agudo severo, los analgésicos parenterales fuertes (tales como los opioides) deben ser usados como primera línea y luego ir descendiendo. Además, la terapia adyuvante (AINES, agonistas del receptor N-metil-D-aspartato y antidepresivos tricíclicos) pueden ser usados en todas las 3 etapas [48].
Aunque las drogas son prescritas por los médicos, son administradas por el personal de enfermería y los estudios han demostrado que, en algunos casos, dicho personal tiende a subadministrar los analgésicos [37]. Ene y col., concluyeron en que esto estuvo relacionado con la discrepancia en la estimación del dolor entre los pacientes y el personal de enfermería y que el tratamiento activo estuvo relacionado con la documentación de enfermería más que con el puntaje de los pacientes [38].


Anestésicos locales
La infiltración con anestésicos locales, cuando se usa en la incisión, bloquea la generación y conducción de impulsos nerviosos dentro del sistema nervioso central y periférico. Por lo tanto, es altamente efectiva para aliviar el dolor postoperatorio, cuando se administra utilizando, ya sea, una técnica de bloqueo nervioso periférico y/o una infiltración, logrando una recuperación postoperatoria más rápida [50]. Más recientemente, se ha investigado el uso de un suministro continuo de anestésico local, utilizando varios dispositivos tales como las bombas de infusión elastoméricas. Estos dispositivos están siendo utilizados junto con una variedad de catéteres, generalmente con múltiples aberturas de manera que la droga fluya lentamente dentro de los tejidos, a lo largo de la longitud de la herida. Estos catéteres están diseñados para liberar la droga hasta por 5 días. Los resultados de los estudios de la infiltración analgésica continua en la cirugía abdominal son mixtos, con algunos concluyendo en que esta técnica es una práctica útil y un método seguro para el manejo del dolor postoperatorio después de la apendicectomía [51], mientras que otros concluyeron en que no demostró ninguna ventaja clínica significativa sobre las actuales prácticas [52].


Analgesia enteral
Se ha recomendado que la analgesia enteral sea usada de manera multimodal en el período postoperatorio; este abordaje involucra la combinación de varios agentes analgésicos, tales como el paracetamol, AINES, opioides y anestésicos locales, usados en pequeñas dosis, para brindar un mejor alivio del dolor con menos efectos colaterales y menor necesidad de opioides [9,14,53]. El papel de la analgesia por vía oral en el dolor abdominal agudo o en el postoperatorio, es variable. Los analgésicos orales son generalmente usados cuando la condición del paciente mejora y se recomienza con la ingesta oral. La vía rectal requiere el consentimiento del paciente, pero en la mayoría de los casos puede ser usada inmediatamente después de algunos procedimientos quirúrgicos, tales como los AINES rectales en la reparación de la hernia inguinal como única dosis, en pacientes que lo han consentido. Además, el paracetamol o los AINES rectales pueden ser usados en las guardias quirúrgicas en algunos pacientes en los que no está permitido que coman o beban o que experimenten náuseas y vómitos [54,55]. Los opioides alteran la actividad del músculo liso llevando a una inhibición de la motilidad intestinal, constipación y vaciamiento gástrico retardado. Esta inhibición es mediada tanto localmente (debido al efecto de los receptores opioides en la pared del intestino), como centralmente. A pesar de alguna disminución de la motilidad intestinal, usualmente no es necesario ni apropiado refrenar los opioides para facilitar el retorno de la actividad intestinal después de la cirugía, en la medida en que se estimule una adecuada ingestión de líquidos, ablandadores fecales y movilización.
La naloxona oral o los más nuevos antagonistas, han demostrado que reducen los efectos de los opioides sobre el intestino cuando se los titula para mantener aún una analgesia razonable [14].
Analgesia controlada por el paciente
La Analgesia con Morfina controlada por el Paciente (AMCP) es uno de los métodos más comunes de control del dolor en el período postoperatorio, después de una cirugía abdominal mayor. Existe evidencia de un riesgo disminuido de complicaciones pulmonares postoperatorias, así como de una mejor satisfacción de los pacientes y una disminución del tiempo de enfermería [56,10]. Macintyre reportó que la AMCP no siempre brinda un alivio óptimo del dolor debido a una inadecuada analgesia previa al comienzo de la AMCP y a una falta de individualización de la prescripción de AMCP para brindar un beneficio máximo para el paciente [57]. Además, varios estudios han revelado una consistente falta de efecto de la AMCP sobre las respuestas al estrés quirúrgico y disfunción de órganos, cuando se la compara con las técnicas de analgesia epidural [58,59].


Analgesia epidural
La vía epidural para la administración de la analgesia puede resultar en una analgesia equivalente o superior a dosis más bajas que las requeridas por el suministro sistémico [60]. El uso de analgesia epidural perioperatoria en pacientes vasculares ha demostrado atenuar la hipercoagulabilidad a través de un mecanismo vinculado con los niveles de cortisol [61]. La evidencia demostró que la analgesia epidural disminuyó la incidencia de atelectasia e infecciones pulmonares en pacientes sometidos a procedimientos abdominales mayores [62]. Varios estudios han revelado que la anestesia epidural torácica local disminuyó la recuperación de la actividad gastrointestinal por 2 ó 3 días. Esto, combinado con el retiro temprano de las sondas nasogástricas, la alimentación oral precoz y la movilización temprana, ha reducido el íleo postoperatorio a menos de 48 horas en la resección colorrectal con anastomosis primaria [12,63].
Bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen
Una proporción sustancial del dolor experimentado tanto durante la cirugía abdominal como laparoscópica proviene de las aferencias nerviosas que corren a través del plano neurofacial del músculo transverso del abdomen [64,65]. El bloqueo del plano del transverso del abdomen (PTA) fue desarrollado para bloquear los nervios sensitivos de la pared anterior antes de que perforen la musculatura que inerva el abdomen [66]. Ha demostrado que reduce significativamente la necesidad de analgesia peri y postoperatoria, disminuyendo – por lo tanto – los potenciales efectos colaterales de somnolencia y náuseas y vómitos postoperatorios. Además, ha demostrado niveles clínicamente útiles de analgesia por al menos 48 horas postoperatoriamente [67]. Más recientemente, esta técnica ha sido refinada con el uso de la ecografía, que permite una ubicación exacta del anestésico local entre el músculo oblicuo interno y el transverso, llevando a una disminución significativa de los analgésicos sistémicos cuando se lo compara con la anestesia general estándar [68].


Organización
La Constitución del Sistema Nacional de Salud ha establecido el derecho de elección en relación con el tratamiento; por lo tanto, los pacientes requieren educación e información para tomar esa decisión. Las guías profesionales y gubernamentales están disponibles y deben ser implementadas para establecer una atención continuada, mejorar la calidad de la toma de decisiones y reducir las variaciones innecesarias en la práctica. El desarrollo de un Servicio de Dolor Agudo dentro de los hospitales, tal como fue recomendado por el Royal College of Surgeons de Inglaterra y el College of Anesthesists, en 1990 [35], puede llevar a la estandarización de los tratamientos y equipamiento para el dolor, desarrollar prácticas médicas y de enfermería y brindar una retroalimentación regular del desempeño. Las guías desarrolladas para mejorar los resultados en los pacientes y estandarizar las técnicas analgésicas pueden llevar a mejorar potencialmente la seguridad del paciente y la eficacia de la analgesia [14,69].


Discusión y conclusión
El dolor es una experiencia compleja altamente subjetiva con múltiples dimensiones que ha mostrado ser consistentemente sub-tratado. El dolor abdominal agudo puede ser un tema mayor al que se enfrenta el equipo médico y de enfermería, dado que ha demostrado que altera la respuesta metabólica, llevando a un retraso en la recuperación, con la subsiguiente prolongación de la estadía hospitalaria y aumento de la morbilidad. Además, se ha sugerido que el pobre manejo del dolor postoperatorio puede conducir al desarrollo de un estado crónico de dolor a través de un proceso de ‘wind up’  y sensibilización central.
Muchos factores pueden contribuir a un pobre manejo del dolor postoperatorio. Esto incluye una educación preoperatoria insuficiente de los pacientes y prestadores. El personal de enfermería necesita estar conciente del papel importante que juega en la estimación, tratamiento y evaluación del dolor postoperatorio en la guardia quirúrgica, utilizando una herramienta adecuada individualmente para cada paciente. La evaluación debe ser un proceso continuo, llevado a cabo tanto durante la actividad como en reposo, para asegurar la continuidad y poder hacer comparaciones con el paso del tiempo. La estimación del dolor necesita ser considerada como el quinto signo vital y registrada en la planilla de controles del paciente. El equipo médico necesita desarrollar tanto el conocimiento de los efectos perjudiciales del dolor no aliviado, como la confianza para prescribir analgésicos de una manera multimodal, combinando analgésicos “por reloj” más que “según necesidad”.
Aún las técnicas “simples” para el manejo del dolor abdominal agudo pueden ser más efectivas si se presta atención a la educación, documentación, estimación del paciente y provisión de guías y políticas apropiadas.
En conclusión, el manejo del dolor abdominal postoperatorio en los adultos continúa siendo un problema significativo en la práctica clínica diaria; sin embargo, este problema puede ser dirigido a través de una adecuada estimación, documentación y educación del equipo y del paciente, sobre el uso efectivo de los analgésicos disponibles y las diferentes modalidades de suministro. Esto necesita ser respaldado por políticas y normas robustas apoyadas en la evidencia existente hasta la fecha.
Dres. Al Samaraee A, Rhind G, Saleh U, Bhattacharya V
Surgeon 2010; 8(3): 151-158