Pérdida no voluntaria de peso. ¿Tan malo como parece?

Pocas cosas son más alarmantes para el paciente o para su grupo familiar como la pérdida de peso no voluntaria.Si es de forma rápida, aun peor. Todos conocemos casos de personas que perdieron peso de forma abrupta, y posteriormente fueron diagnosticados con alguna enfermedad grave, frecuentemente neoplásica. Esto sólo sirve para asustarnos, porque:

No toda pérdida de peso es cáncer

Primero, hay que cuantificar bien. 1 de cada 2 pacientes que dicen “estar perdiendo peso” no tienen ningún cambio real del peso que pueda medirse.

Toda pérdida de peso de 5% o más en menos de 1 año, debe ser investigada

Porque, innegablemente puede ser un síntoma significativo. La mortalidad puede aumentar 25% en los siguientes 18 meses. La respuesta inmunológica es menos eficaz, los pacientes son más susceptibles a infecciones. Además, se deteriora su autoimagen, disminuye su capacidad funcional (más frecuencia de caídas y fracturas),  disminuye su calidad de vida. Esto lo predispone a depresión, y menor consumo de alimento.Es un círculo vicioso. La regulación del peso es un sistema complejo, donde en general, este se mantiene estable ante variaciones de la ingesta y la actividad física. El cuerpo trata de conservar su peso (todos sabemos lo difícil que puede resultar perder unos kilos de forma voluntaria).Intervienen distintos sistemas y sustancias como por ejemplo:

• Centro hipotalámico del hambre y la saciedad
• Hormona liberadora de corticotropina, hormona estimulante de los melanocitos a, transcripto relacionado con la cocaína y las anfetaminas ®inducen saciedad.
• Péptidos gastrointestinales ghrelina, glucagón, somatostatina y colecistoquinina®se liberan al comer® originan saciedad.
• Insulina se libera al comer® origina saciedad.
• Leptina liberada por el tejido adiposo ® induce saciedad.
• Citocinas inflamatorias (FNTa, IL6, IL1, IFNg) generadas ante la infección o ante tumores ®induce saciedad.

Solo para mantener las funciones vitales, un individuo requiere aprox 25 kilocalorías por cada kilo de peso ® esto se llama metabolismo basal.Mecanismos de Disminución de peso

1. Menor ingesta de alimento
2. Menor absorción de nutrientes
3. Mayor consumo de energía
4. Mixtos (ESTE ES EL MAS FRECUENTE)

Otra clasificación de las causas de pérdida de peso:

• Causas orgánicas: (infecciones, tumores, enfermedad endocrina o digestiva, etc.)
• Causas psiquiátricas (depresión, demencia, ansiedad)
• No médicas (bajo nivel socioeconómico)

Por lo tanto, nos esforzaremos en colocar causas en uno o más de esos grupos.En medicina, una de las forma de orientar síndromes con múltiples causas es hacerlo por grupo de edad.En los ancianos, la pérdida de peso no voluntaria es un motivo frecuente de consulta (15%). Las causas más frecuentes son:

1. Depresión. Hasta 42% de los pacientes. Muchas veces la persona no “luce deprimida” para sus familiares, sin embargo su ingesta de alimentos no es adecuada.
2. Cáncer hasta 36% de los casos (ojo sistema respiratorio y digestivo).
3. Enfermedades gastrointestinales benignas hasta 20%,como la enfermedad diverticular, que pueden producir menos absorción de nutrientes.

Tenemos unos ancianos de alto riesgo que presentan pérdida de peso significativa en un 27% de los casos, y más complicaciones. Atento a estos grupos:

• Discapacidad
• Enfermedad médica concomitante
• Hospitalización reciente
• Bajo nivel educativo
• Deterioro cognitivo (demencia)
• Fumadores
• Viudos
• Pacientes con bajo peso de base

Ya de por si el envejecimiento produce cambios que predisponen a pérdida de peso, como alteraciones del gusto y el olfato, dificultad para masticar, vaciamiento gástrico lento. Se altera el eje del apetito y la saciedad, y la persona pierde el aspecto placentero de comer, ocurriendo lo que se conocía como anorexia del anciano.Además, en ellos, enfermedades como el EPOC (6% de los casos de pérdida de peso) y la insuficiencia cardíaca (9%), cursan con aumento de la tasa metabólica (mayor consumo de nutrientes) y un estado inflamatorio que conduce a menor apetito y pérdida de peso.

Nemotecnia MEALS ON WHEELS para causas más frecuentes de pérdida de peso en el anciano

M Medication. Efectos de los medicamentos

E Emotional problems. Problemas emocionales, depresión

A Anorexia tardive (nervosa), alcoholismo

L Late life paranoia (paranoia de inicio tardío)

S Swallowing disorders (alteraciones al tragar)

O Oral factors (alteraciones en la boca)

N No money (sin dinero)

W Wandering and other dementia behaviors. Comportamientos asociados a demencia

H Hypo o hyper. Alteraciones endocrinas

E Enteric problems. Problemas digestivos

E Eating problems. Dificultad para comer

L Low salt, low colesterol. Baja sal y colesterol

S Social problems (problemas sociales, aislamiento)

Algunos medicamentos que pueden conllevar a pérdida  de peso Mecanismo

Antibióticos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, digoxina, antidepresivos (IRRS), metformina Disminución del apetito

Furosemida, clonidina, antialérgicos Boca seca

Acetazolamida, alopurinol, IECAS, bloqueantes de calcio, tiazidas, metformina, nitratos, fenitoína, estatinas, espironolactona Alteración del olfato o el gusto

Hierro, bifosfonatos Alteraciones para tragar

Bifosfonatos, digoxina, hierro, metformina, metronidazol, nitratos, estatinas, antidepresivos (tricíclicos e IRRS) Náuseas y/o vómitos

En los más jóvenes las causas más frecuentes son:

1. Diabetes mellitus. (Aquí hay que estar atento a los antecedentes familiares, síntomas como orinar mucho, sed, apetito aumentado, infecciones frecuentes como la candidiasis vaginal)
2. Hipertiroidismo (examinar el cuello para detectar bocio (glándula tiroides aumentada) otros síntomas como diarrea, insomnio, intolerancia al calor, trastornos menstruales, palpitaciones).
3. Enfermedad psiquiátrica- (descartar anorexia y bulimia).
4. Infecciones (como la tuberculosis, endocarditis, SIDA, infecciones por parásitos u hongos).

Otras causas menos frecuentes:

• Insuficiencia suprarrenal (hiperpigmentación de la piel y alteraciones de los electrolitos en sangre)
• Feocromocitoma (episodios de hipertensión arterial, palpitaciones, enrojecimiento de la piel, dolor torácico)
• Hipertiroidismo apático en el anciano.

En 1 de cada 4 pacientes, no se encuentra la causa después de realizarles un plan diagnóstico básico. ESTE GRUPO ES DE BUEN PRONÓSTICO. La actitud correcta con ellos es continuar en control por consulta.Un dato a veces difícil de precisar es el consumo de bebidas alcohólicas, ocultado en ocasiones por el mismo paciente o su familia por vergüenza y que se relaciona frecuentemente a malnutrición. Puede causar hasta el 8% de los casos de pérdida de peso.Además predispone a enfermedades hepáticas y neurológicas que también pueden conducir a pérdida de peso.Otro factor importante a tener en cuenta (sobre todo en el anciano) es la salud oral. El estado de los dientes, la presencia de prótesis dentales y su condición, si existe inflamación, infección o sangrado en la boca. Esto puede llevar al paciente a decir “no quiero comer” o a comer muy pocas cantidades. Es muy importante en el interrogatorio precisar la condición social y económica del paciente, que pudiera estar afectando la adquisición o la ingesta de alimento. Va a ser la historia médica y el examen físico detallado los que orientaran al médico para decidir que exámenes de laboratorio o imágenes están más indicados.

          El tratamiento de la pérdida de peso es el tratamiento de su causa.

Muchas veces es necesario conformar un equipo ® paciente + médico + familia + odontólogo + psicólogo + fisioterapeuta. El nutricionista juega un papel muy importante. Dentro de sus estrategias están:

1. Comidas pequeñas con más frecuencia
2. Comidas fáciles de comer (fingerfoods)
3. Comer acompañado o con ayuda
4. Aumentar el contenido de calorías de cada comida
5. Utilización de suplementos
6. Minimizar las restricciones, comidas atractivas, favoritas, evite aquellas que puedan producir gases o acidez.

Existen medicamentos que pueden utilizarse en aquellos pacientes en quienes ya se ha descubierto la causa.Se usan para aumentar el apetito y la producción de masa muscular llamados anabolizantes entre los que están el acetato de megestrol, el oxoglutarato de ornitina, ciproheptadina o dronabinol, existen estudios que evidencian eficacia en pacientes con SIDA o tumores. El antidepresivo mirtazapina ha ganado interés porque se demostró que 12% de los pacientes que la toman ganan peso. EL MENSAJE MÁS IMPORTANTE A EXTRAER ES: no debemos detenermos en la preocupación, sino continuar trabajando en equipo hasta lograr, encontrar la causa del problema y establecer el tratamiento.Si te ha gustado, por favor compártelo! Gracias!
Dra. Lisette Cortes PiñaMédico internista UCV. Médico intensivista Centro Médico de Caracas.Consultas:

• Servicios Respiratorios K26. San Bernardino. Tlf 0212-5501645
• Unidad Clínica de la Mujer Cala. CC Concresa. Tlf 0212-9776666.

Fuentes:

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. Pérdida de peso.
• Alibhai S, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. Canadian Medical Association Journal. 2005; 172 (6). 773-780.
• Gaddey H, Holder K. Unintentional Weight Loss in Older Adults. American Family Physicians. 2014 May 1;89(9):718-722.