Semana del ictus ¿Qué hay de nuevo?

La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de muerte en adultos. Esta semana se conmemora su investigación, tratamiento y prevención. Revisemos que hay de nuevo:Asociación entre tabaquismo pasivo y pronóstico del ictus

Aproximadamente una de cada 2 personas que no fuman, están expuestas pasivamente al humo del cigarrillo. El tabaquismo es un factor de riesgo establecido para el ictus, pero no se han establecido asociaciones entre tabaquismo pasivo, ictus y mortalidad.
En este estudio publicado por Lin MP y colaboradores en la revista Stroke en octubre de 2016, el objetivo era determinar la prevalencia del tabaquismo pasivo en aquellos con y sin ictus, y asociarlo a la mortalidad.
Se obtuvieron los datos de US National Health and Nutrition Examination Surveys de 27386 pacientes con ictus, no fumadores, entre 1988 y 1994 y y 1999 a 2012, expuestos o no a tabaquismo de forma pasiva.
La prevalencia de tabaquismo disminuyó con la edad, en ambos grupos (con y sin ictus). Los factores asociados con alta exposición son:

• Género masculino
• Raza negra
• Bajo nivel educativo
• Bajo nivel socioeconómico
• Alto consumo de alcohol
• Historial de cardiopatía isquémica

Alta exposición está asociada a mayor incidencia de ictus. Se encontró una relación dosis dependiente del tabaquismo pasivo con la mortalidad por cualquier causa después del ictus (a mayor intensidad de la exposición mayor mortalidad).
En conclusión los pacientes con ictus tenían un 50% más riesgo de haber sido fumadores pasivos. Estos, a su vez, tenían el doble de riesgo de mortalidad. 

Este estudio resalta la importancia de interrogar al paciente sobre esta exposición y aconsejarle a él y a su familia sobre los efectos de la misma.

Tratamiento con ácido fólico disminuye el riesgo de ictus asociado a hipercolesterolemia en pacientes hipertensos
Qin X y colaboradores, publicaron en Stroke en octubre 2016, un estudio aleatorizado, doble ciego, con la intención de determinar el efecto del tratamiento con ácido fólico en el riesgo de ictus asociado a hipercolesterolemia en pacientes hipertensos.
Un total de 20702 hipertensos sin enfermedad cardiovascular mayor se asignaron a dos grupos, uno en tratamiento con enalapril 10 mg y el otro con enalapril 10 mg más ácido fólico 0.8 mg.
El tratamiento se mantuvo por 4.5 años. En los pacientes que solo recibieron enalapril, un colesterol total > 200 mg/dl constituyó un factor de riesgo para ictus.
La suplementación con ácido fólico redujo significativamente (31%) el riesgo de ictus en aquellos pacientes con hipercolesterolemia, independientemente del valor basal de ácido fólico.
En aquellos pacientes con colesterol normal, el ácido fólico no ejerció efecto significativo en el riesgo de ictus.
El tratamiento con ácido úrico previene la progresión del ictus isquémico temprano (Trial URICO-ICTUS)
Es imperativo identificar terapias neuroprotectoras en etapas tempranas el ictus isquémico. Amaro S y colaboradores, en la revista Stroke en octubre 2016, publican un análisis predefinido del trial URICO-ICTUS, comparando la eficacia de ácido úrico vs placebo.
Es un estudio doble ciego, controlado por placebo, donde 411 pacientes tratados con alteplasa en las 4.5 horas siguientes al ictus fueron aleatorizados a recibir 1000 mg de ácido úrico o placebo.
El deterioro isquémico temprano (DIT) se definió como un aumento de 4 o más puntos en la escala NIHS en las primeras 72 horas, en ausencia de hemorragia.
DIT ocurrió en 1% de los pacientes con buena evolución y en 9% de aquellos con mala evolución. 
El DIT se observó en 3% de los pacientes tratados con ácido úrico y en 9% de aquellos que recibieron placebo.
Concluyen que el tratamiento con ácido úrico puede prevenir el deterioro isquémico temprano en pacientes que reciben trombolisis.

¿Es el tratamiento intraarterial del ictus isquémico menos efectivo en la mujer?

Las causas de ictus y su evolución son distintas en la mujer. En este estudio, publicado por de Ridder y colaboradores en la revista Interventional Neurology en septiembre 2016, se propusieron determinar si el género modificaba el efecto del tratamiento intraarterial del ictus isquémico (estudio MRCLEAN).
Se incluyeron 500 pacientes, 292 del género masculino. El tratamiento fue más efectivo en los hombres, con mayor mortalidad y complicaciones en la mujer.
Otros estudios no han encontrado esta diferencia. No se puede concluir si las pacientes tenían un peor perfil y por eso evolucionaron peor. Hacen falta más investigaciones para confirmar o negar estos resultados.


Pacientes obesos tienen mejor pronóstico funcional y menor mortalidad en hemorragia intracerebral (HI)

Sun W y colaboradores en el Journal of the Neurological Sciences, a publicarse en noviembre 2016, se propusieron determinar la influencia del índice de masa corporal en la mortalidad y el pronóstico funcional de 1571 pacientes con HI, incluidos en el Registro ChinaQUEST, hospitalario, prospectivo, multicéntrico, nacional. 
De los pacientes, 109 estaban desnutridos, 657 tenían un peso normal, 341 tenían sobrepeso y 464 tenían un IMC > 30 kg/mt2, por lo que se catalogaron como obesos. Este grupo tuvo una menor mortalidad a los 3 y 12 meses, y menor discapacidad.
Hacen falta más estudios para confirmar la utilidad de estos resultados y diseñar las intervenciones nutricionales más apropiadas en pacientes con HI.

Riesgo de ictus y cardiopatía isquémica en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Estudio de cohorte

No está comprobado si el diagnóstico de LES aumenta el riesgo cardiovascular. Singh AG y colaboradores, en un trabajo a publicarse en noviembre 2016 en la revista Arthritis Care and Research, compararon la incidencia de enfermedad cardiovascular en un grupo de pacientes con LES con un grupo de pacientes sin este diagnóstico.
Se tomaron todos los casos de LES en Olmsted, Minesotta desde 1965 hasta 2005 y se siguieron hasta 2013. En total se trataba de 155 pacientes con las siguientes características:
Edad promedio en el momento del diagnóstico 48 años, 65% mujeres, IMC promedio 26 kg/m2, 40% fumadores, 9% diabéticos.
41 pacientes tuvieron eventos vasculares, incidencia total del 31%. El riesgo de ictus y enfermedad vascular periférica estuvo aumentada en pacientes con LES. La presencia de LES no aumentó la mortalidad cardiovascular ni la incidencia de cardiopatía isquémica.
Se requieren más estudios para determinar los factores de mayor riesgo en pacientes con LES.


Ausencia de piezas dentarias (edentulismo severo) como factor de riesgo mayor de ictus en Ecuador (Proyecto Atahualpa)
No existen estadísticas sobre la incidencia de ictus en las zonas rurales de países latinoamericanos, donde las condiciones de vida y riesgos cardiovasculares son distintos a los de la población que reside en zonas urbanas.
Con un diseño de cohorte, prospectivo, del Brutto OH y colaboradores, se propusieron determinar estos factores. Este estudio fue publicado en el International Journal of Stroke, en octubre 2016.
Todos los ictus que ocurrieron entre el 1ro de junio de 2012 y el 31 de mayo de 2016, en residentes de Atahualpa, mayores de 40 años, sin ictus previo, se identificaron usando encuestas puerta a puerta. Se logró seguimiento en 718 pacientes.
La incidencia de ictus fue de 2.97 por cada 100 personas/año de seguimiento, y aumentó a 4.7 cuando se tomaron en cuenta solo los mayores de 57 años.
Los análisis de regresión mostraron que la edad, la hipertensión arterial y el edentulismo severo fueron los principales factores de riesgo.
Concluyen que la incidencia de ictus es similar a la observada en países desarrollados. Debe crearse conciencia de las consecuencias de una pobre salud bucal para disminuir la incidencia de ictus en comunidades rurales.
Espero que les haya resultado útil. Continuemos estudiando, aprendiendo e investigando sobre ictus, una causa de discapacidad previsible. 
Dra. Lisette Cortes PiñaMedicina interna-Medicina críticawww.doctoracortes.com