Trastorno de ansiedad generalizada, una guía para profesionales

Para algunos autores (Barlow, 2004), el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es “El” trastorno de ansiedad. Esto quiere decir que el TAG es el modelo que permite comprender el esquema básico del desarrollo de los trastornos de ansiedad. Podría decirse que el TAG es quizá el trastorno de ansiedad más “exitoso” en aplicar la evitación. Este éxito, como veremos, es una característica que tiende a cronificar el curso del TAG y dificultar su tratamiento. El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se incluyó primeramente en el DSM-III (American Psychiatric Asociation, 1980) como una categoría residual, vinculada a una ansiedad persistente y generalizada a una serie de ámbitos. Posteriormente, con el desarrollo de otras conceptualizaciones e investigaciones, el trastorno adquirió una especificidad propia en el DSM-IV (American Psychological Association, 1994), girando en torno a la ansiedad generada por la preocupación y aprensión constantes.

Evaluación y Diagnóstico

La característica central de este trastorno es la preocupación o expectación aprehensiva, constante, excesiva e incontrolable, que sufre el paciente respecto a una amplia y cambiante gama de temas (vg. finanzas, relaciones personales, salud, rendimiento escolar, etc.). El paciente encuentra dificultades para ponerle fin al curso de pensamiento y preocupaciones, que ocupan gran parte del tiempo del paciente. La intensidad y frecuencia de la preocupación están sobredimensionadas con respecto a la probabilidad real de ocurrencia de los eventos temidos. Este primer criterio debe ir acompañado de al menos tres de los siguientes síntomas asociados:

• Inquietud
• Dificultad para concentrarse
• Irritabilidad
• Fatiga precoz (la persona se fatiga con facilidad)
• Tensión muscular
• Dificultades con el dormir

“En invierno me preocupaba perder el trabajo, en verano me preocupaba el cáncer de piel, todo el tiempo era así. No importaba si era justificado o no, yo simplemente me preocupaba. De noche no podía dormir, y en el trabajo no podía concentrarme. Reaccionaba mal si mi familia me planteaba algún problema, y eso, claro, era otro motivo de preocupación.”

El diagnóstico DSM-IV requiere que el contenido de las preocupaciones no esté relacionado con el ámbito de otro trastorno de ansiedad. Esto es, si la persona está preocupada constantemente por la posibilidad de sufrir un ataque de pánico, el diagnóstico será de Trastorno de Pánico; si la preocupación tiene como objeto dar una presentación en público, entonces corresponde un diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Social. Como señalan Roemer y Orsillo (Roemer & Orsillo, 2005), el TAG se diferencia de otros trastornos de ansiedad en que no hay un foco específico de miedo, ansiedad o evitación conductual, sino una preocupación amplia e intrusiva respecto a una variedad de temas.

El contenido específico en las preocupaciones no es esencial en el diagnóstico del TAG; los estudios no han hallado diferencias significativas respecto a qué preocupa a los individuos con TAG y a la población normal: son usualmente ámbitos generales como la salud, las finanzas, el trabajo, etc., más algunas preocupaciones idiosincráticas. Otra característica notable de la preocupación es el desarrollo longitudinal, cambiante del TAG: a diferencia de un Trastorno de Ansiedad Social o un Trastorno de Pánico, en que el individuo siempre se preocupa por el mismo tema, el foco de la preocupación en el TAG no es fijo e inmutable, sino que va desplazándose de tema a lo largo del tiempo, cambiando por ejemplo, de la posibilidad de desarrollar cáncer a la de perder el empleo. Nuevamente, lo central es el proceso, y no el contenido. Lo que ostenta el TAG como particularidad es la dificultad en detener (el DSM IV en su edición en castellano habla de “dificultad para controlar” el estado de constante preocupación. Esta traducción de la versión inglesa, según señala Díaz (Díaz, 2000), puede llevar a algunas confusiones: se trata realmente de dificultad para detener el proceso de preocuparse y no de que las preocupaciones se salgan de control), el curso de preocupación: los pacientes con TAG experimentan preocupación con mayor frecuencia, sobre más temas, pasan más tiempo del día preocupándose y tienen mayores dificultades para ponerle fin a este proceso, lo cual interfiere con su quehacer cotidiano y con su vida en general. Las preocupaciones en el TAG suelen ser orientadas a futuro, acerca de eventos relativamente improbables cuyo riesgo es sobrevalorado y su resultado predicho es catastrófico (Barlow, 2004). La tasa de prevalencia del TAG oscila entre el 2 y el 5% de la población general (en USA), y como en otros trastornos, es reportado por mujeres en una proporción de dos a uno respecto a los hombres. Es un trastorno con tendencia a la cronicidad, y raramente remite por sí solo; respecto a esto, si bien algunos TAG se establecen luego de eventos vitales estresantes, la mayor parte tiene una presentación más bien caracterológica, con un comienzo temprano y poco definido, lo cual da sustento a algunas conceptualizaciones del TAG como un trastorno de Eje 2.

Por otro lado, el TAG tiene altas tasas de comorbilidad: se estima que un 90% de los pacientes con TAG padecen otro trastorno mental en algún punto de sus vidas. Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno de pánico, trastornos del estado de ánimo (depresión mayor y distimias), trastorno de ansiedad social y fobia específica, como así también trastornos físicos asociados al estrés.

Despliegue atencional desadaptativo: supresión de pensamientos, distracción, preocupación y rumiación.

Muchas estrategias problemáticas de regulación emocional utilizadas por individuos con ansiedad involucran cambiar la atención ya sea hacia o alejándose de la fuente de la emoción negativa. La supresión de pensamientos involucra esfuerzos para controlar los productos cognitivos tales como pensamientos verbales-linguisticos e imagenes mentales. Para hacer que los pensamientos “se vayan”, la persona deliberadamente cambia su atención, desplazándola del contenido temido hacia otro contenido (Campbell-Sills & Barlow, 2007)

Esto es coherente con la idea de Wells que la personas se ven atratadas en una perturbación emocional a causa de que sus metacogniciones causan un patrón particular de respuesta hacia sus experiencias internar que mantiene y fortalece las ideas negativas. El patrón es denominado por Well “CAS” (síndrome cognitivo atencional), que consiste en preocupación, rumiación, fijación de la atención y estrategias autoregulatorias o conductas de afrontamiento poco útiles (Wells, 2009). Respecto a los correlatos somáticos, la preocupación está vinculada un estado de tensión inhibida, en que predominan la tensión crónica, la vigilancia y síntomas de escaneo; la tensión muscular y la fatigabilidad de los criterios DSM están relacionadas con esto. Las afecciones orgánicas son frecuentes y están vinculadas a este estado: migrañas,contracturas, colon irritable, entre otras.

Preocupación

La preocupación es un proceso verbal-lingüístico (esto es, generalmente no involucra imágenes ), dirigido a futuro, disparado por la percepción de amenazas o desafíos potenciales. La preocupación del TAG está caracterizada por la carga de ansiedad y la constante generación de eventos potenciales (y numerosos) negativos a futuro, fuertemente conectada a la ausencia de intentos efectivos de resolver o afrontar estas situaciones futuras. No está asociada a la hiperactivación autonómica típica de los trastornos de ansiedad (vg. trastorno de pánico), sino que por el contrario, se asocia con una reducción: hay evidencia de que el proceso de preocuparse reduce la activación autonómica ante la percepción de una amenaza. En añadidura, funciona como una distracción orientada a futuro respecto a temas presentes potencialmente más perturbadores. Es por esto que algunos autores definen a la preocupación como un proceso de evitación cognitiva, de acuerdo a sus características de:

• Reducción de la activación autonómica
• Reducción del malestar subjetivo, en tanto proceso verbal (no en imágenes, lo que podría ser más perturbador), y distractivo de temas más perturbadores.
• Orientación a futuro, lo que evita el contacto con el presente y la acción efectiva.

Una dificultad clínica que se presenta vinculada con la preocupación es la “eficacia” que ésta tiene para disminuir la ansiedad. Paradójicamente, al igual que en todos los tipos de evitación, la reducción del malestar en el corto plazo refuerza el proceso y aumenta la probabilidad de que la siguiente vez que surja malestar se utilice el mismo proceso como mecanismo de reducción de malestar. En este sentido, otro reforzador que actúa sobre la preocupación es el hecho de que los eventos sobre los que se preocupa generalmente no suceden, y esta percepción supersticiosa es atribuida a la preocupación, más que a la baja probabilidad del evento en sí. Otro comportamiento que se ve incrementa como resultado del proceso es el estrechamiento atencional para el escaneo sistemático de nuevas amenazas en el futuro, lo cual amplifica todo el sistema.

Preocupación:
1. Proceso verbal-lingüístico
2. Proceso orientado a amenazas a futuro
3. Predicción de eventos negativos improbables

Al igual que en todos los tipos de evitación, la preocupación impide el procesamiento emocional adecuado de las experiencias presentes, ya que al presentarse la ansiedad, el individuo recurre a la preocupación y así interrumpe el desarrollo de la misma, con lo cual no puede experimentarse la ansiedad como un fenómeno interno con inicio, pico y fin. La preocupación constante mantiene la hipervigilancia hacia las señales de amenaza para el individuo, pero en tanto el proceso no se detiene, su función de evitación cognitiva obstruye la elaboración efectiva, lo que ocasiona un estado de “disposición” y aprensión ansiosa constante y generalizado, reforzado negativamente por la reducción del estado de impredecibilidad.

Reforzadores de la preocupación:
1. Reducción del malestar en corto plazo
2. Reducción de la incertidumbre
3. No ocurrencia de los eventos temidos

Inacción

Si un “pie” del TAG es la preocupación, el otro sería la inacción, esto es, la ausencia de conductas efectivas para resolver el tema de preocupación. Esto constituye una forma de evitación en sí, pero a su vez es reforzada por la evitación cognitiva, ya que la preocupación reemplaza al verdadero planeamiento y la resolución efectiva de problemas. Sin embargo, es de notar que no hay déficits en las habilidades de resolución de problemas asociadas a la preocupación. Esto es, no se trata que la inacción sea producto de un déficit en la ejecución (vg. no saber o carecer de las habilidades sociales para resolver determinado problema), y que esto genere la preocupación (si bien la retroalimentación es recíproca entre estos dos procesos). En lugar de esto, es probable que sea la preocupación la que interfiera con la ejecución. La inacción está vinculada al miedo al fracaso o a otros resultados negativos, lo que lleva que la persona ponga sus valores “en espera” y evite dar pasos en esa dirección. (Roemer & Orsillo, 2005) El cambio atencional hacia los resultados negativos a futuro contribuye a esta interacción compleja: en tanto la persona está concentrada en lo que podría suceder, la evaluación de lo que en efecto sucede se ve disminuida, y sin un adecuado contacto y valoración de las circunstancias presentes, la acción concreta se ve deteriorada. Por otro lado, hay que considerar que si bien el TAG no es un trastorno que presente la evitación de situaciones o interacciones como un rasgo principal, ésta suele estar presente de modo no evidente: se evitan reuniones, interacciones con otras personas, concurrir a determinados lugares. Sin embargo, dado que como se ha dicho, el TAG es un trastorno cuasi caracterológico, estas evitaciones se incorporan a los patrones habituales de conducta y así pueden pasar desapercibidas, incluso para el propio paciente. Otra forma de evitación asociada es realizar las actividades, pero hacerlo en “piloto automático” (Roemer & Orsillo, 2005), sin prestar atención, o distrayéndose en otros pensamientos, lo cual también lleva a un pobre desempeño.

Los dos pies del TAG: preocupación e inacción.

Tratamiento

El TAG es un trastorno de tratamiento difícil por su inespecificidad y tendencia a la cronicidad. La ausencia de un foco específico (a diferencia de las fobias, por ejemplo) dificulta –pero no impide- aplicar los procedimientos de exposición habituales para el resto de los trastornos de ansiedad. Otro obstáculo es que al ser un diagnóstico relativamente reciente (recordemos que sólo a partir de DSM-IV el TAG ha dejado de ser un diagnóstico residual para incluirse como un diagnóstico específico), el desarrollo de tratamientos eficaces no tiene la misma tradición empírica que, por ejemplo, en el tratamiento de las fobias. Además de la TCC usual, nuevos enfoques se desarrollan incluyendo el uso de estrategias interpersonales, el foco en la tolerancia a la incertidumbre, abordajes basados en la emoción, el uso de estrategias metacognitivas en la terapia, y la utilización de abordajes basados en Aceptación y Mente Plena, ya sea como componente de otra terapia (Orsillo, Roemer, & Barlow, 2003), (Orsillo, Roemer, & Holowka, 2005), o como abordaje en sí mismo (Roemer & Orsillo, 2005). Es útil para el tratamiento considerar los siguientes puntos a resolver (adaptado de Orsillo, Roemer, & Barlow, 2003):

• Pensamiento orientado a futuro vs. acción en el presente
• Modos de respuesta habituales: rígidos/ ansiosos.
• Evitación de la ansiedad.
• Sintomatología ligada a la tensión
• Patrones de inacción o ausencia de comportamientos eficaces.

Hay diversos componentes de tratamiento del TAG, según el abordaje utilizado, pero en líneas generales, puede decirse que todo tratamiento debe enfocar estos cuatro ejes. Algunos componentes de tratamiento eficaces, pasibles de ser utilizados, son:

1. Psicoeducación.
2. Exposición a la preocupación (decatastrofizar).
3. Desarrollar tolerancia a la incertidumbre (véase nuestro artículo en psyciencia:http://psyciencia.com/2012/10/30/intolerancia-a-la-incertidumbre/ )
4. Relajación muscular progresiva.
5. Estrategias relacionadas a Mindfulness y Aceptación (los artículos en psyciencia ligados a defusión y aceptación pueden ser de utilidad). 
6. Estrategias de activación conductual (véase nuestro artículo sobre activación haciendo click aquí).

Referencias

• American Psychiatric Asociation. (1980). Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders (3rd. ed.). Washington D.C.
• American Psychological Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th. ed.). Washington D.C.
• Barlow, D. H. (2004). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. (2nd. ed.). New York: The Guilford Press.
• Brown, T. A., O’ Leary, T. A., & Barlow, D. H. (2001). Generalized Anxiety Disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual (3rd ed.). New York: The Guilford Press.
• Díaz, M. (2000). Exploring generalized anxiety disorder and worry in Peru. Unpublished doctoral dissertation. Pennsylvania State University.
• Orsillo, S., Roemer, L., & Barlow, D. (2003). Integrating acceptance and mindfulness
• into existing cognitive-behavioral treatment for GAD: A case study. Cognitive and Behavioral Practice (10), 223-230.
• Orsillo, S., Roemer, L., & Holowka, D. (2005). Acceptance-based Behavioral Therapies for Anxiety: Using Acceptance and Mindfulness to Enhance Traditional
• Cognitive-Behavioral Approaches. In S. Orsillo, & L. Roemer (Eds.), Acceptance- and
• mindfulness-based approaches to anxiety: Conceptualization and treatment. New York:Springer.
• Roemer, L., & Orsillo, S. (2005). An acceptance based behavior therapy for generalized anxiety disorder. In S. M. (Eds.), Acceptance and mindfulness-based approaches to anxiety: Conceptualization and treatment. (pp. (p. 213-240)). New York: Springer.