Ventilación mecánica en la embarazada

(Conferencia impartida en el Congreso anual de la Sociedad Venezolana de Medicina Crítica, 23-10-16)
En esta conferencia vamos a conversar brevemente sobre las particularidades de la ventilación mecánica en la embarazada.
Afortunadamente la paciente obstétrica en la unidad de cuidados intensivos no es frecuente, ocupan menos de 1% de los ingresos, en parte porque la falla respiratoria aguda ocurre en menos del 0.1% de los embarazos.
Esto es una de las razones por la cuales el médico, cuando se encuentra frente a una paciente gestante que debe intubar y ventilar, puede sentir aprensión. 
Además, sabemos que debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan en esta etapa, la vía aérea difícil se diagnostica con 4 veces más frecuencia, y la intubación fallida puede ocurrir con 8 veces más frecuencia.
Sin embargo, cuando vemos las causas más comunes por las cuales estas pacientes ingresan a la UCI, sabemos que en muchas de ellas vamos a necesitar dar apoyo ventilatorio.

¿Y cuáles son estos cambios?
La mucosa esta ingurgitada y friable, por lo que se puede producir sangrado ante traumatismos leves.
El tono del esfínter esofágico inferior está disminuido, el vaciamiento gástrico es lento y la presión intragástrica está aumentada. Esto se traduce en alto riesgo de broncoaspiración. Debemos tratar a estas pacientes como estómagos llenos, tomando medidas preventivas.
En lo que se refiere a volúmenes y capacidades, el volumen residual, volumen de reserva espiratoria y capacidad residual funcional disminuyen casi un 25% al final del embarazo, al contrario de lo que ocurre con el volumen minuto, que se incrementa casi un 50%.
Agreguemos que por el aumento de la demanda metabólica, el consumo de oxigeno aumenta casi un 30% al final del embarazo, y tendremos una paciente que consume más y tiene menos reserva, por lo que desarrollará hipoxia ante la hipoventilación con mayor rapidez.

Recordemos que la gestación se caracteriza por una alcalosis respiratoria compensada, por lo que estas pacientes son menos tolerantes a la acidosis.
La compliance pulmonar es normal, pero la compliance de la pared torácica está disminuida por el aumento del tamaño del útero, lo que disminuye la compliance de todo el sistema.
El aumento del tamaño de las mamas puede hacer difícil la ventilación.
La obesidad mórbida es cada vez más común en la edad reproductiva, y su presencia multiplica por 4 la frecuencia de complicaciones
Hay que mencionar a la preeclampsia, ya que es una de las causas de ingreso obstétrico a la unidad más importante, y por sus características fisiopatológicas, dadas por hipoalbuminemia, trombocitopenia y en ocasiones prolongación de tiempos de coagulación, puede hacer más difícil aún el manejo de la vía aérea.


En relación a los medicamentos que usamos durante la ventilación mecánica, comenzamos por los analgésicos porque sabemos que la analgesia debe ser óptima antes de proceder a sedar o relajar a nuestro paciente y de esta regla no se escapan las embarazadas. 
Además, aunque los opioides pertenecen a la categoría C de la FDA, si usted tiene que utilizar un medicamento en una gestante críticamente enferma, que no puede ser sustituido por ninguno menos tóxico, debe usarlo, independientemente del riesgo de teratogenicidad.
Los opioides atraviesan la barrera placentaria y puede causar hipotonía y abstinencia en el neonato.

En relación a los sedantes, aplica igualmente la tendencia actual que menores dosis de sedación se asocian a mejor pronóstico, sobre todo si se usan fármacos no benzodiacepinas. 
Estas últimas, si deben ser usadas, debe preferirse en bolus a la infusión continua. Atraviesan la barrera placentaria y pueden tener efecto neurológico sobre en el producto.

Con respecto a los relajantes, menores dosis y por el menor tiempo posible se han asociado a menor pronostico. Aunque existen patologías en donde los beneficios superan a los riesgos.
Evite las infusiones continuas. Si dispone de cisatracurium prefiéralo, por su efecto antiinflamatorio. No atraviesan la barrera placentaria y no se describen efectos sobre el feto.

Las indicaciones de ventilación mecánica son las mismas en la embarazada, con 2 consideraciones:
- La satO2 debe ser mantenida por encima de 95% para evitar hipoxia y acidosis fetal, a diferencia de otros grupos de pacientes donde podemos tolerar SatO2 entre 88-92% sin riesgos. En una gestante un valor por debajo de ese límite puede ser considerado una indicación de VM, dependiendo del caso.
- Debido al estado de hipocapnia propio del embarazo, la presencia de enfermedad respiratoria con PCO2 normal, debe alertarnos ante una falla respiratoria inminente.
- Recordemos también que el feto elimina CO2 a través de una gradiente que mantiene con la madre de aprox 100 mmHg. Anteriormente se pensaba que era necesario al conectar una paciente embarazada a VM, utilizar altos volúmenes minuto para tratar de emular la hipocapnia propia de la gestación.
Los últimos estudios muestran que el feto puede tolerar PCO2 hasta de 60 mmHg (en la madre) y que las resistencias vasculares uterinas se mantienen normales hasta alcanzar ese valor. 
Por lo que si la patología amerita el uso de ventilación protectiva con hipercapnia permisiva, usted lo puede aplicar con más tranquilidad.

- La presión plateau de 30 cmH2O, algunos autores proponen hasta 40, debido a la disminución de la compliance de la pared del tórax.

- Siempre que sea posible posicione a la paciente en decúbito lateral o con elevación de la cadera para evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido
- El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad per se, hay que considerar el uso de tromboprofilaxis, en ausencia de contraindicaciones.
- En relación a la dosis de radiación y el riesgo de teratogenicidad existe preocupación en la UCI por la alta frecuencia con que son necesarios estos estudios. 
Con respecto a la Rx de tórax con protección abdominal tenemos la posibilidad de practicar hasta 200 antes alcanzar el límite de 20 mgray asociado con oncogenicidad. 
Otros estudios, como la TC de abdomen, pueden proporcionar 50 veces más radiación, por lo que si se ameritan habrá que discutir con el obstetra en relación a la edad gestacional, la indicación de terminación del embarazo.


- En este estudio multicéntrico se encontró que de 10 pacientes obstétricas en quienes se terminó el embarazo, solo un 40% tuvo una mejoría significativa de la compliance y la oxigenación, por lo que concluyen que no existe evidencia suficiente para saber cuáles de estas pacientes se van a beneficiar de esta decisión. Es necesario individualizar cada caso.



- Debemos hacer mención del síndrome de distress respiratorio agudo, porque de cada 5 pacientes embarazadas que ingresan a terapia intensiva y requieren ventilación mecánica, 1 tiene este diagnóstico. 
Hay casos reportes de casos de ventilación prona utilizada en el embarazo, siempre en centros con alta experiencia en este modo, preparados para evitar complicaciones.
 Los autores proponen que la ventilación prona puede tener menos efectos secundarios en la gestante que el uso de otro tipo de maniobras de reclutamiento que impliquen aumentar la presión dentro del tórax, ya que esto disminuiría la perfusión uterina.






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Dra. Lisette Cortes PiñaMedicina interna - Medicina Críticawww.doctoracortes.com