¿Otra oportunidad para la espironolactona (Aldactone) en insuficiencia cardíaca diastólica?

1 de cada 3 adultos en el mundo tendrán hipertensión  arterial.

Y esta es un factor de riego para insuficiencia cardíaca (IC).La IC es un problema de salud pública, que afecta aproximadamente al 3% de la población adulta.Clásicamente, esta se clasifica en diastólica, o con fracción de eyección preservada, donde el principal problema ocurre en la relajación de la pared del ventrículo. Y falla cardíaca sistólica, o congestiva, donde existe una disminución de la fracción de eyección.En 2007, la Sociedad Europa de Cardiología estableció los siguientes criterios diagnósticos de IC diastólica (deben cumplirse simultáneamente):

• Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.
• FE> 50% en un ventrículo izquierdo no dilatado.
• Presiones de llenado del VI elevadas.

Anteriormente se pensaba que la IC diastólica era de mejor pronóstico, actualmente se sabe que el pronóstico es muy similar.Se menciona una mortalidad de 30% al año y 65% a los 5 años del diagnóstico.El conocimiento actual de este tipo de insuficiencia cardíaca es limitado. A diferencia de la IC sistólica, donde ha habido avances significativos, con mejoría del pronóstico, el desenlace de los pacientes con IC diastólica continúa siendo el mismo.Anteriormente se pensaba que eran entidades totalmente separadas, pero está descrito que en los pacientes con disfunción diastólica puede haber alteraciones de la función sistólica, sobre todo durante el ejercicio, que no comprometen la fracción de eyección.Es por esto que continuamente se están investigando formas de detener la progresión del paciente hipertenso a esta entidad.Una de las recomendaciones en prevención es el control estricto de la presión arterial. Para esto disponemos de diversos fármacos:

• Inhibidores de la angiotensina 2, se ha demostrado un efecto mínimo de su uso en la morbimortalidad.
• Betabloqueantes lo estudios parecen mostrar beneficios en su uso en estos pacientes, con disminución de la mortalidad.

La aldosterona tiene como principal acción el aumento de la concentración de sodio en plasma y la excreción de potasio, entre muchas otras. También puede producir fibrosis miocárdica, hipertrofia de miocitos, depósito de colágeno y fibrina. Por esto, se ha propuesto que los antagonistas de aldosterona, como la espironolactona, puedan contrarrestar la evolución de la IC.
(Otro uso poco conocido de la espironolactona es en la caída del cabello, mira el post http://internistaenfemenino.blogspot.com/2016/05/caida-del-cabello-mucho-mas-que-estetica.html)El siguiente estudio retrospectivo, fue publicado el 25 de junio de 2016 en el International Journal of Cardiology por Gu J y colaboradores, diseñado para determinar la influencia que la espironolactona tenía sobre la progresión a IC con fracción de eyección preservada en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y disfunción diastólica (DD).Métodos: Se comparó una base de datos pacientes hipertensos con HVI (Índice de masa ventricular izquierda> 125 g/m2 en hombres y > 110 g/m2 en mujeres) y probable DD, sin síntomas de falla cardíaca. 65 pacientes tratados con espironolactona y 130 pacientes que no la recibieron.Resultados: los pacientes fueron seguidos por 7.4 años.

• IC con FE preservada ocurrió en 3 de los pacientes tratados con espironolactona vs 21 pacientes en los que no la recibían. (p= 0.02)
• Mejoría significativa de la función diastólica e hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Su conclusión: la exposición largo plazo a espironolactona tuvo efectos protectores en pacientes hipertensos para IC con FE preservada, HVI y DD. Si tomamos en cuenta estos resultados y los comparamos con:

• Estudio TOPCAT, publicado en 2014 en New England Journal of Medicine, con 3445 pacientes, no se observó reducción significativa de la incidencia de muerte por causa cardiovascular, muerte súbita resuelta u hospitalización por falla cardíaca en aquellos tratados con espironolactona. Seguimiento 3.3 años.
• Estudio Aldo-DHF, publicado en JAMA en 2014, con 422 pacientes, se observó mejoría de la función diastólica del VI, pero sin cambios en relación a capacidad de ejercicio, síntomas y calidad de vida. Seguimiento por 12 meses.

Cabe preguntarse, que influencia tiene el tiempo de seguimiento?A mayor duración de tratamiento se observarán beneficios?Tiene este fármaco otra oportunidad en el manejo del paciente con IC diastólica?.Es importante recordar que el uso de espironolactona puede aumentar la incidencia de hiperkalemia y arritmias, sobre todo en pacientes con falla renal, por lo que deberemos mantener monitorizada la función renal.Se suele sugerir disminuir las presiones de llenado a través del uso de diuréticos, lo cual puede comprometer más la función renal.Al igual que en otras condiciones cardíacas, el mantener el ritmo sinusal, evitar la taquicardia y tratar las enfermedades concomitantes es parte del tratamiento. Como siempre, actuaremos como un equipo de varias disciplinas, en beneficio del paciente.Dra. Lisette Cortes PiñaMedicina interna- Medicina Críticawww.doctoracortes.com@internista_hoy
Fuentes:

• Fontes Carvallo R y Leite Moreira A. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: Combatir equívocos para un nuevo abordaje.  Arq Bras cardiol 2011.
• Pitt B et al. Spironolactone for Heart failure with Preserved eyection Fraction. N Eng J Med 2014.
• Edelmann F et al. Effect of Spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction. The Aldo- DHF trial. JAMA 2013